重症真菌感染_重症监护室侵袭性真菌感染的临床分析

重症监护室侵袭性真菌感染的临床分析

关键词：重症监护室；
侵袭性真菌感染；
临床分析 随着高效、广谱抗生素、免疫抑制剂及各种侵入性诊疗手段的广泛应用， 近20年来侵袭性真菌感染（IFI）的发病率明显增加，重症监护室（ICU）中的绝 大多数患者有较严重的基础疾病或危重病，导致机体免疫功能低下，加之大量广 谱抗生素的应用，各种导管的介入及留置，许多患者需要机械通气治疗，以上诸 多因素导致ICU患者是IFI的高发人群。国外研究显示，在过去的几十年中，ICU 患者的IFI发病率不断增加，综合ICU真菌感染率为19.00%[1-2]。国内资料显示 ICU深部真菌感染率为12.37%[3]。IFI对ICU患者是致命的威胁，其预后差，病死 率高，念珠菌病病死率为30%～40%，曲霉菌病病死率高达50%～100%。在大器 官移植患者中IFI已成为患者死亡的主要原因之一。因此，正确认识与熟悉真菌 感染的高危因素、常见致病菌，进行早期预防和治疗成为关键。现将ICU收治的 危重病继发性侵袭性真菌感染的临床资料进行分析，旨在探讨近年ICU患者继发 深部真菌感染的特点及危险因素，采取有效措施改善预后。现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料：搜集我院ICU病房2004年1月～2010年12月送检的所有真菌 培养阳性标本，包括痰液、血液、尿液、胸腹水、大便及各种引流液。痰液标本 采集有三种方法：①清洁口腔后鼓励患者咳出深部痰液；
②气管插管或气管切开 的患者用吸痰管吸取深部痰液；
③行纤维支气管镜检查并留取肺泡盥洗液。尿液 标本为留取中段尿液并立即送检。胸腹水及引流液为留取引流管中段引流液送检。

血液为抽取外周静脉血送检。

1.2 真菌培养方法：应用沙堡弱培养基进行真菌培养。酵母样真菌采用显 色沙堡培养基鉴定菌种，丝状真菌依据菌落生长特点及镜下菌丝、孢子特征鉴定。1.3 深部真菌感染诊断标准[4]：有真菌感染的临床表现，凡直接镜检阳性 （镜下见假菌丝或有诊断意义的孢子），以及同一部位标本（除血液、脑脊液等 密闭腔标本）连续＞2次培养出同一种真菌者可诊断深部真菌感染。密闭腔如血 液、脑脊液等一次培养出真菌即可诊断。

2 结果 2.1 标本组成：我院综合ICU科2004年1月～2010年12月共送检标本1 587 例，其中以痰标本最多见，其他依次为血液、尿液、胸腹水、引流液、大便。真 菌培养阳性结果205例，深部真菌感染84例，占住院患者的10.2%。7年来真菌培 养阳性率依次为9.2%、10.9%、10.4%、11.4%、11.7%、12.3%、12.8%。

2.2 真菌感染类型及分布：真菌感染以白色念珠菌为主，占真菌感染的 81.2%，其次为热带念珠菌、肺孢子菌、光滑念珠菌、曲霉菌。感染以肺部感染 占首位，占70.2%，其次为泌尿系感染占19.7%，血液感染占5.3%，其他感染占 4.8%。

2.3 基础疾病：84例患者均有一种或以上基础疾病，其中脑血管意外23例， 慢性阻塞性肺疾病（COPD）18例，重症肺炎例15，严重心血管疾病14例，多发 复合外伤例8，白血病4例，运动神经元病2例。

2.4 感染因素分析：住院时间长、长期广谱抗生素的使用、各种有创导管 的使用、机械通气、免疫抑制剂治疗、低蛋白血症为深部真菌感染的危险因素。

2.5 治疗与转归：根据病原学结果及药敏结果给予规范治疗，疗程18～56 d。主要为氟康唑400 mg/d静脉滴注治疗，其次为伏立康唑200 mg、每12小时静 脉滴注治疗，重症者使用卡泊芬净首日70 mg，以后50 mg/d静脉滴注治疗，严重 者采用具有协同作用的抗真菌药物联合治疗。因严重感染死亡4例，其中1例为在 院外感染致真菌性脓毒血症，2例白血病并重症肺炎，1例脑干出血并重症肺炎。

3 讨论 3.1 ICU真菌的发病率及菌株分布：大量文献资料均提示，真菌感染有逐 年增加的趋势[5]。从临床资料分析看到，我院ICU住院患者的深部真菌感染率也 呈逐年上升趋势。感染菌株以念珠菌为主，其中白色念珠菌为最常见的真菌，其 次为热带念珠菌、光滑念珠菌。在美国，念珠菌血症以跃居院内血源性感染的第 四位[6]。白色念珠菌通常在人体皮肤、口腔、肠道、阴道等处存在，并不致病，但当机体抵抗力下降时，它的过度生长带来正常菌群平衡破坏，成为致病菌。白 色念珠菌细胞壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，有很强的黏附能力，它能产生磷 酸酯酶和蛋白酶，使真菌很容易侵入机体细胞内进行繁殖。且它在组织内常呈菌 丝体，而不易被吞噬，使致病性增强，这可能是该菌致病率高的部分原因。

3.2 真菌感染的促发因素：随着现代医学的不断发展，各种侵袭性诊疗操 作成为可能，各种插管包括气管插管、气管切开、深静脉置管、留置导尿管等因 素，甚至破坏管腔的正常理化和生物性防御机制，有时还充当载体，增加外界病 原菌包括真菌的侵入机会，同时也成为导致重症患者院内真菌感染发病率增高的 重要因素。入住ICU的患者均为各种危重症病例，其特点为多伴有糖尿病、严重 心脑血管疾病、血液病、肿瘤、严重多发伤等，机体免疫力普遍低下，加之长期 使用广谱抗生素，使体内正常菌群生态平衡遭到破坏，尤其是在老年或合并有多 种基础病等免疫力低下者，失去正常菌群的保护，一些内源性或外源性条件致病 菌包括真菌就会大量繁殖而发病。因此，尽早拔除各种有创管道，合理使用抗生 素是预防深部真菌感染的有效措施。

3.3 抗真菌治疗 3.3.1 以真菌细胞膜为靶向的抗真菌剂：三唑类药物是通过阻断细胞色素（CYP） P—450介导的14-α-固醇脱甲基酶作用，抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成。

氟康唑有全面的毒理资料，抗真菌作用确切，但随着该药的广泛使用，越来越多 的报道显示真菌对氟康唑的敏感性降低，耐药性增加。伊曲康唑有较广的抗菌谱， 但其使用却受到药物相互作用和口服生物利用度低的限制。伏立康唑为氟康唑的 衍生物，抗真菌14-α-固醇脱甲基酶能力提高[7]。伏立康唑是侵袭性假丝酵母菌 感染挽救性治疗的有效药物，包括先前有唑类药物治疗史和克柔假丝酵母菌感染。

美国食品与药品管理局（FDA）批准伏立康唑用于侵袭性曲霉菌病（IA）早期治 疗和治疗严重镰刀菌感染；
欧洲和其他国家同样批准其治疗包括克柔假丝酵母菌 感染在内的对氟康唑耐药的假丝酵母菌感染[8]。本组病例显示用氟康唑及伏立 康唑效果均较显著。

3.3.2 真菌细胞壁靶向药物：棘白菌素是新一类不可逆性阻断1，3-β-D葡聚糖合酶药 物，酶复合体在真菌细胞壁形成葡聚糖复合物。所有棘白菌素类药物口服生物利 用度较低，因此必须静脉注射。卡泊芬净是体内包括对三唑类耐药的假丝酵母菌 属在内的真菌杀菌剂，其抗真菌活性已在抗曲霉菌属中得到证明。FDA已批准卡泊芬净用于成人，用于儿童挽救性治疗的效果还不确定[7]。

3.3.3 联合抗真菌治疗：联合不同作用机制药物能产生累加和协同作用，随着近几年 抗真菌药物的增加，对于侵袭性真菌感染的联合抗真菌治疗越来越受到关注。本 组病例2例患者诊断严重侵袭性深部真菌感染，联合使用伏立康唑加卡泊芬净分 别56 d、35 d个月后治愈。