儿童膝关节周围恶性骨肿瘤的肢体功能重建:膝关节骨肿瘤

儿童膝关节周围恶性骨肿瘤的肢体功能重建

2.3 膝关节功能评定方法 膝关节的功能评定采用MSTS的评分系统，具体 方法是根据手术后疼痛、功能、心理承受程度、支持物、步态、行走能力6个方 面进行评分，每项指标0～5分，满分总共30分，将6项指标得分的和除以30分， 得出评分的百分数［3］。

3 结 果 4 讨 论 4.1 实施肢体功能重建术的前提条件和手术方式的选择 肢体功能重建的 基本前提是能较好地保留患者的肢体，其次才是较好地恢复肢体的功能，因此， 功能重建术前应对患者的情况进行确实地评估，应做到a)肿瘤能被彻底切除，按 照Enneking方法分期［3］，手术的最佳适应证是ⅡA期，ⅡB期则是相对适应证；

b)术后肿瘤复发率不高于截肢术后肿瘤复发率；
c)术后肢体功能不低于截肢术后 安装的假肢功能；
d)有完整、规范的放化疗疗辅助治疗。手术方式依肿瘤部位、性质、范围、术者经验、医院各项条件以及患者的 经济情况综合考虑，肿瘤广泛或边缘切除后重建肢体的方式有：a)病灶刮除骨水 泥髓内支架填塞术；
b)异体骨关节移植术；
c)肿瘤灭活再植术；
d)人工关节置换 术。对于不同的肿瘤应采取不同的保肢方法：骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、滑 膜肉瘤等均属高度恶性肿瘤，手术清除必须彻底，多采用人工假体、异体骨关节 置换为宜；
而骨巨细胞瘤、软骨肉瘤其恶性程度较低，可采用瘤段切除灭活再植 或局部病灶广泛刮除及化疗药物处理创面后以骨水泥加髓内支架填充，骨水泥凝 固过程中散热可进1步杀死肿瘤细胞。表1 4种方法术后生存率、复发率及转移情 况 [NextPage] 4.2 化疗对肢体功能重建的作用 完整的化疗方案是整个保肢治疗过程中 的重要组成部分，多药联合的化疗方案能控制处于细胞周期中各期肿瘤细胞，消 灭局部或远处转移的微小病灶，使肿瘤分界明显、肿瘤血管减少、坏死增加，有 利于手术中病灶的切除，增加保肢机会，减少了术后转移或复发。尤其在术前行 介入化疗的病例均见肿瘤缩小、疼痛缓解、表面皮肤发热减轻。术后仍应按计划 化疗，以防止和减少复发，因此恶性骨肿瘤的保肢手术均应辅以正规的化疗。

4.3 影响术后肢体功能的因素及其预防 4.3.2 皮肤坏死、感染 皮肤坏死和感染也是保肢手术常见的并发症，远远 高于其他骨科手术。其主要原因有：a)化疗药物的影响，使得切口局部渗出液增 多，且抗感染的能力减弱而易感染；
b)软组织覆盖欠佳。由于恶性肿瘤在局部软 组织浸润，尤其是累及皮肤的患者，广泛边缘切除常常出现创面覆盖困难，如果 勉强缝合则极易发生皮肤坏死。特别是胫骨近端，1旦皮肤坏死或感染即使得骨 质或假体外露，导致手术失败；
c)植入物与周围软组织常常存在1个潜在性腔隙， 易积液感染；
d)其他因素：如机体对各种植入物的排异反应、化疗后全身或局部 抵抗力低下及异体骨灭菌不严格等原因均可导致感染发生。因此，在切除肿瘤时， 必须预留足够的皮肤和软组织覆盖重建物，如有软组织缺损可用带筋膜或带皮肤 的皮瓣行顺行或逆行转移，甚至用带血管蒂和肌肉的皮瓣转移等。另外，手术和 放化疗时间间隔开、增强患者的免疫能力等方法对预防感染促进皮肤愈合也有1 定的作用。

4.3.3 骨不连和移植骨骨折 无论灭活还是异体骨相对于患者而言都只起 桥梁作用，为宿主骨的愈合提供条件，消灭肿瘤切除后遗留的骨缺损。因此，这些植入骨与宿主骨的愈合都须通过爬行替代的过程，不仅时间长，而且在愈合过 程中易发生骨不连和骨吸收甚至骨不愈合。其愈合情况与患者全身情况、肿瘤切 除后周围软组织条件好坏、血运情况、植入骨的范围、内固定方式，以及放化疗 时间和强度等因素密切相关。预防骨不连和移植骨骨折的方法和预防皮肤坏死的 方法相似，提高机体的免疫能力、植入物良好的软组织覆盖将有助于植入物与宿 主骨早期有效地愈合。另外，恰当的内固定和1定的外固定也有利于植入物与宿 主骨的愈合。而1旦发生骨不连和移植骨骨折后可行保守治疗、外固定或加厚加 长加宽钢板重新固定、髓内钉固定等，必要时在骨连接处行自体松质骨移植、带 血管蒂腓骨移植、更换异体骨和人工关节等治疗。

4.3.4 移植骨关节面变性、塌陷及关节不稳定等致膝关节功能障碍 灭活骨 与异体骨同属失活骨，再植后关节面变性不可避免，若病人存活时间长晚期易发 生骨性关节炎、强直和关节面塌陷，关节功能不同程度丧失。若患者膝关节无疼 痛，仍有功能，可不予处理。若严重影响活动时，可行关节清理术或关节成形术， 最好方法则是人工关节置换术。关节不稳定主要是由于韧带松驰或没有很好的修 复，可加速骨性关节炎和骨端塌陷，所以重建膝关节时，除了应对神经、血管进 行修复，还应认真修复关节周围肌肉、肌腱、韧带和关节囊，尤其是前后交叉韧 带和内外侧副韧带的修复是维持膝关节稳定的重要因素。

4.3.5 人工关节置换并发症 人工关节置换具有早期即可负重、肢体功能恢 复理想等优点，是目前最常用的肿瘤切除后肢体重建的方法之1，但同样存在感 染、假体松动、断裂等许多并发症。随着人工关节制作工艺的不断完善和手术技 能的提高，感染的发生机率越来越小，而随着患者生存时间的延长，晚期人工关 节无菌性松动的发生率逐渐取代感染，成为主要的并发症。因而，为了预防假体 的松动，1方面应对关节周围及腔内的软组织进行修复，还应该使这些软组织能 与假体骨性愈合。另1方面，骨水泥的应用对于假体固定也有1定的作用。

4.3.6 肢体不等长 对于儿童膝关节周围恶性骨肿瘤患者，在重建膝关节时， 应充分考虑术后肢体不等长的可能，其原因主要有：这类患者的肿瘤都发生在干 骺端，骺板损伤引起患侧肢体生长停滞、肿瘤切除后引起的骨缺损以及普通人工 关节置换等均导致肢体不等长。对于肢体不等长的处理，有人对它行保留骨骺的 瘤段灭活再植术、对侧骨骺阻滞术、带血管蒂的骨骺移植术、外固定架骨延长术 或旋转成形术等多种方法，但最好的方法是安装可延长的人工关节。

4.4 功能锻炼 肢体恶性骨肿瘤的治疗原则是以手术为主的综合治疗，但 无功能的肢体还不如义肢好，因此，系统正规的功能康复锻炼应贯穿整个治疗过程。术前训练患者患肢肌肉收缩既是为手术做准备，也利于患者术后早期功能锻 炼，利于患肢功能的恢复。术后早、中、晚期的锻炼作用各不相同，总的原则是 以运动疗法为主，辅以理疗、按摩等多种现代化康复手段，其具体作用在早期是 促进血液用淋巴液循环、消除水肿、加速组织愈合与预防感染，为功能恢复创造 有利条件。中期是减缓肌肉的萎缩和关节功能的退化，晚期在关节活动度和肌力 有1定恢复后，及时开始的各种实用功能练习，为患者日后进行日常生活活动打 下坚实的基础［5］。但是，尽管肢体功能重建手术已成为恶性骨肿瘤治疗的主 要发展方向，但作为不同的治疗手段，肢体功能重建手术并不能替代截肢。在实 施肢体功能重建术前应针对每1个具体患者的具体情况慎重考虑，严格掌握手术 适应证，权衡保肢和截肢的利弊，从而在挽救生命的前提下，达到挽救肢体，恢 复肢体功能，提高生存质量的目的。切不可1味追求保肢，对于无条件保肢治疗 或者保留的肢体无功能的仍以截肢为宜。