【循证医学在疗养院老年高血压治疗中的实践意义】 循证医学高血压

循证医学在疗养院老年高血压治疗中的实践意义

1老年高血压的特点 随着社会老龄化，高血压患病率随年龄而递增，我国老年高血压的患 病率已达38.2%～57%。老年高血压有一定特点。

1.1患者多合并有动脉硬化、外周血管阻力明显增高，而心输出量减 少，多属低肾素型高血压。

1.2常伴有心、脑、肾等靶器官的功能衰退，故高血压致靶器官损害 包括左室肥厚(LVH)、异位节律、冠状动脉储备减少均极常见，预后较差。

1.3常合并糖、脂、尿酸代谢异常以及尿潴留（男性多见）、老年性 痴呆等疾患。

1.4老年单纯收缩期高血压(ISH)是老年高血压的一种特殊类型，约占 老年高血压的50％，其发病机制、临床表现、治疗、预后等方面都有其独立特征 [2]。

2疗养院老年疗养员高血压罹患状况 在疗养院入住的疗养员当中，老年高血压占到很大的比例，本科室 2006年7月至12月共有249名疗养员入院，老年人（年龄＞６０岁）占155人，在 155名老年疗养员中，患高血压病的72人，占46.5%，其中41人同时患有冠心病或 糖尿病，占26.5%，37人存在血脂偏高，占23.9%。在上述患高血压的疗养员中， 有31人入院时血压仍未得到理想控制。

3循证医学临床证据在老年高血压治疗中的指导作用在疗养期间，经治医师对患高血压疗养员的治疗中发现，应用经验治 疗往往对血压控制不够理想，特别是收缩压的控制。因此在治疗过程中，根据不 同类型，针对每位老年高血压患者，我们从循证的角度出发，首先明确一个目标：
治疗的主要目的不仅仅使血压降至正常水平，更主要的是最大限度地保护靶器官 和改善患者的生活质量，从而降低心血管事件的发生率和死亡率。因此，从非药 物疗法到各种药物的选择、联合应用都参考了一些大样本试验结果和一些系统评 价。

3.1单纯收缩期高血压(ISH)。根据老年ISH的特点，SHEP试验、STOP 试验、ALLHAT试验均表明利尿剂可显著降低血压并减少心血管事件的发生， SYST-EUR试验、SYST-CHINA试验表明钙拮抗剂可显著减少周围阻力，改善动 脉顺应性，不影响电解质、血糖及血脂代谢，尤其适用于老年ISH。综合各项EBM 证据，老年ISH首选利尿剂或长效钙拮抗剂，伴心力衰竭及肾病者宜用ACEI或 ARB，伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及ACEI[3]。

3.2老年高血压合并冠心病。高血压可促发冠心病，其机制尚不明确。

JNC-VI报告指出：药物降低血压可有效降低心血管并发症的发生率和死亡率， 并使脑卒中、冠脉事件发病率明显降低。合并心绞痛者宜选用β受体阻滞剂和钙 拮抗剂，其中β受体阻滞剂用于劳力性心绞痛者，钙拮抗剂多用于合并冠脉痉挛 所致的变异性心绞痛者。合并心肌梗死者，在无禁忌症时，应服用β受体阻滞剂 及ACEI[4]。ISIS-IV及SAVE等大系列临床试验中，ACEI用于心肌梗死患者显示 出良好效应，心梗后长期应用可改善心室重构和降低再梗塞危险[4]。高血压不 是导致冠心病唯一危险因素，在控制血压同时，扩冠治疗及其他危险因素的干预 也是必需的，比如调整血脂、治疗糖尿病等。

3.3老年高血压合并糖尿病。这类患者的降压目标应该是 130/80mmHg[5]。因噻嗪类利尿剂能降低胰岛素敏感性，对糖、脂代谢也有影响， 应用时应合用降低其不良反应药物，JNC-7推荐使用对代谢没有影响的吲达帕胺。

ALPINE研究提示小剂量选择性β1受体阻滞剂对糖、脂代谢无明显影响。而CCB、 ACEI和ARB因为在ALPLINE试验等大量临床试验中显示了不影响代谢，且有肾 保护作用的特点，均为JNC-7所推荐。所有的药物治疗都应该在控制高血糖的基 础上进行。

3.4老年高血压合并心律失常，包括房性和室性心律失常。左室肥厚 者总心律失常发生率和室性心律失常发生率均高于非左室肥厚者，Messerli[6]和Framingham[7]研究提示左室肥厚和室性心律失常发生存在正相关关系。研究证 明CCB、β受体阻滞剂、ACEI在使左室肥厚逆转同时可抑制室性心律失常的发生。

3.5其他。改变生活方式，包括减轻体重、限钠盐、体力活动、戒烟 限酒、改变膳食结构，对早期和轻度高血压有肯定疗效，是治疗高血压的基础疗 法；
无论是否合并慢性肾病，老年高血压患者均应注意保护肾功能；
继发性高血 压应积极治疗原发疾病；
绝经期女性激素替代治疗(HRT)有利于降低高血压[8]。

在循证的基础上对高血压患者进行个体化治疗，使得患高血压的疗养 员有所受益，血压得到了进一步的控制，31名入院血压未理想控制的出院时27 人血压达标，占87%，疗养质量提高。同时，治疗中证据的积累也为以后的治疗 提供了更为科学、客观的依据。