不同手术方式治疗锁骨骨折242例疗效探讨|锁骨骨折怎么办

不同手术方式治疗锁骨骨折242例疗效探讨

资料与方法 1.一般资料 本组242例均为新鲜锁骨骨折，男162例，女80例，年龄 13～55岁，平均年龄32.8岁，致伤原因：车祸85例，摔伤132例，坠落伤8例，直 接打击伤17例。craig分型[5]：a型中1/3骨折173例，其中斜行骨折94例，粉碎骨 折79例;b型外1/3骨折52例，其中bi型22例，bⅱ型18例，bⅲ型4例，bⅴ型8例;c 型中内1/3骨折17例，其中ci型8例，cⅱ型6例，cⅲ型3例。合并其他部位骨折11 例，脏器损伤2例。

2.治疗方法 所有患者均采用臂丛复合颈丛神经阻滞麻醉或全麻。①克氏针(或加张力带钢丝)内固定法：以骨折处为中心沿锁骨前沿做一长度3～4 cm横切口，切开各层，显露骨折端，尽量少剥离骨膜，于骨折近端前下方逆行 穿克氏针，再复位。160例中、内1/3骨折行单纯克氏针固定，内1/3骨折针尾折弯 埋于锁骨近端皮下，中、外1/3骨折针尾折弯埋于锁骨远端肌层下，以免肌肉收 缩引起克氏针游出皮肤。25例接近或涉及肩锁关节的外1/3骨折加张力带钢丝固 定，术后三角巾悬吊4～6周，骨折愈合后拔除克氏针。②解剖钢板(锁骨钩钢板) 内固定：以骨折处为中心沿锁骨前沿做一长度5～6 cm横切口，显露骨折端，尽 量少剥离骨膜，清理破碎组织，复位，然后选用6～8孔的锁骨解剖钢板置于锁骨 上方固定。若过于靠近锁骨外端不能置3枚螺钉或合并肩锁关节脱位，则用锁骨 钩钢板固定。逐一钻孔，攻丝，拧入螺钉固定，术后伤口内置引流条24 h。41例 行解剖钢板固定，术后三角巾制动2～4周，并行肌肉锻炼，愈合后取出钢板。16 例外1/3骨折行锁骨钩钢板固定，12例合并锥状韧带断裂未行修补，术后无需外 固定，3 d后即可做肩外展上举等活动。

3.评价标准 肩关节功能采用constant综合评分法[5]，内容包括疼痛(15 分)，日常生活能力(20分)，患侧肩关节活动范围(40分)，力量(25分)，总分100分， 分值越高，说明肩关节功能越好。优：≥90分，良：80～89分，可：60～79分， 差：60分。优良率=(优+良)的例数/总例数×100%。

结 果 术后经过6～18个月的随访，肩关节功能采用constant综合评分法。160 例克氏针固定：术后出现克氏针松动游移出皮下5例，1例克氏针松动刺破皮肤引 起针口感染疼痛，优良率为85.0%(136/160)，骨折愈合率为90.6%(145/160)。25 例克氏针加张力带钢丝固定：3例有肩关节上举及外展小于90°，5例肩关节活动 时感疼痛，1例出现克氏针松脱，1例张力带钢丝断裂，优良率为88.0%(22/25)， 骨折愈合率为92.0%(23/25)。解剖钢板内固定41例：1例出现骨折不愈合，优良率 为90.2%(37/41)，骨折愈合率为97.6%(40/41)。锁骨钩钢板固定16例：术后1例肩 关节上举及外展大于90°时疼痛，肩部肌肉轻度萎缩，1例肩关节在天气变化时感 觉疼痛，优良率为93.7%(15/16)，骨折愈合率为100%。骨折愈合时间：克氏针(或 加张力带钢丝)固定为3～9个月，平均4.7个月;钢板固定为3～7个月，平均4.2个月。

讨 论 1.锁骨的解剖学特点 锁骨为“s”形长管状骨，呈致密的蜂窝状结构， 无明显的髓腔，外侧半向后弯曲凹形，内侧半向前突出成弓状。外1/3截面呈扁平状，内1/3呈棱形状。

中1/3是内外两段的移行交接部位，直径最小，耐受力最低。轴向的 负荷作用于弯曲的锁骨，在中1/3处形成剪式应力，加上锁骨中1/3段无韧带和附 着肌肉的加固，因此锁骨中段更易于骨折。

2.克氏针内固定的优缺点 克氏针内固定具有价格低廉，操作简单、 创伤小，手术安全，取出方便的优点。但容易发生如下并发症：如克氏针松动、 滑脱、折弯、断裂、骨折不愈合或畸形愈合等[6]。单纯克氏针固定锁骨髓腔较 宽，稳定性较差，容易引起肩关节功能受限，上肢活动时锁骨旋转常出现针的游 移，骨折复位后，影响骨折愈合。单纯克氏针固定往往不能控制锁骨骨折中段及 外侧1/3骨折的旋转活动，操作不当容易出现畸形愈合或不愈合。张力带固定具 有以对抗弯曲应力和扭转应力的效应，从而消除纵向牵引力及轴向牵引力对骨折 的不利影响，使骨折端有一个良好的生物力学环境，利于骨折愈合，更适合锁骨 骨折外1/3的固定。我们的体会如下：①正确选择骨折类型，克氏针内固定适用 于横形、斜形骨折。②合理选择克氏针直径，直径恰当的克氏针，使之足够抵抗 骨折端的剪力和扭转力。克氏针太粗，易造成髓腔通过困难;若太细，则固定不 牢，直径2 mm克氏针的力学强度完全符合锁骨骨折的生物力学要素。③适当延 长外固定时间，只要固定时间充足(6～8周)，克氏针不失为一种可信赖的固定法 [7]。在本组资料中，对于中、内1/3骨折，采用单纯克氏针固定，接近或涉及肩 锁关节的外1/3骨折加张力带钢丝固定，优良率达85.4%(158/185)。

3.钢板内固定的优缺点 57例中1/3、内或外有相应长度的内、外1/3骨 折我们采用钢板固定，其中41例行解剖钢板固定，16例外1/3骨折行锁骨钩钢板 固定。“s”形锁骨解剖钢板按锁骨形状设计，不需要预弯，利于缩短手术时间， 骨折端最好各有3枚有效螺钉固定，只剥离上方骨膜，钢板固定后骨折端之间以 双重“7”号丝线捆绑固定，不必强求解剖复位而过多剥离，降低并发症的发生率。

锁骨钩钢板符合杠杆原理，能维持肩关节垂直稳定性和水平稳定性，减少内固定 所承受的剪切力，使骨折端得到良好的复位及加压，加促骨折愈合，降低内固定 断裂和螺钉松动的发生率，不影响肩锁关节的活动[8]。操作时，只剥离锁骨上 方骨膜，显露肩锁关节，不损伤肩锁韧带，钢板钩插入至肩峰稍后方，断裂之喙 韧带只需作断端清理待其瘢痕修复。钢板固定坚强，术后无需制动，允许关节早 期功能活动，避免关节的废用性萎缩和僵硬且不损伤肩锁关节面，减少肩锁关节 退变和创伤性关节炎的发生[9]。钢板组中1例出现骨折不愈合为骨折粉碎严重， 骨折片对合不良，部分缺损而未同时行植骨导致。4.术后功能锻炼 锁骨骨折如治疗方法得当可获得较好的术后功能恢 复。本组按照constant评分法，术后18个月时钢板固定与克氏针(或加张力带)固定 术后功能恢复均获得较满意效果。但钢板固定术后功能恢复多早于克氏针(或加 张力带)固定，主要与功能锻炼开始较早有关。在随访过程中我们注意到，大多 数病例术后不残留疼痛，钢板固定的病例功能锻炼引起的肩区疼痛消失较早，不 良感觉较少，自主生活能力恢复快，此治疗方法有助于老年患者的功能恢复。钢 板固定有1例疼痛明显，主要与手术后骨折不愈或愈合延迟有关;克氏针(或加张力 带)固定的9例疼痛患者主要与单纯克氏针固定的不稳定性有关。肩部功能锻炼的 时机选择很关键[10]，我们认为单纯克氏针固定因其的不稳定性，应在吊臂4～6 周后再进行肩关节功能练习;克氏针钢丝张力带及锁骨钩钢板可视手术创伤或手 术中固定的可靠程度，较早期行肩关节功能练习，主要进行轻柔的cordman肩关 节环绕练习，以及90°被动抬肩练习，术后3周可增加肩袖和三角肌的等长收缩运 动，术后4～6周骨痂形成时，进行肩关节的旋转练习及渐进性抗力训练，骨折愈 合后进行肩关节无限制活动。练习时活动度应保持在90°以下，待内固定物取出 后加大上举练习，以防止内固定物断裂或应力骨折的发生;锁骨行解剖钢板固定 后当天或次日可行肘、腕及手功能的主动练习，以及肩关节的被动活动，术后疼 痛缓解后尽早行肩轴和三角肌等长收缩运动。

总之，锁骨骨折的治疗应综合考虑患者的要求和骨折愈合、肩关节功 能及并发症等影响治疗效果的因素，严格把握手术适应证，均能获得较好疗效。