胸膜恶性间皮瘤临床病理特征及相关抗体研究_胸膜间皮瘤

胸膜恶性间皮瘤临床病理特征及相关抗体研究

方法 回顾性分析68例胸膜恶性间皮瘤的临床特点，采用常规he染色观察两者形 态学特点，并应用免疫组织化学sp法检测ck5/6(角蛋白)、ck8/18(角蛋白)、ck20(角 蛋白)、 cea(癌胚抗原)、 vim(波形蛋白)、mc(间皮瘤抗体)、cal(钙结合蛋白)、 ttf  1(甲状腺转录因子  1)的表达。结果 胸膜恶性间皮瘤的主要临床症状是胸痛、 胸闷，少数伴有气急、咳嗽及胸水。免疫组化标记68例恶性间皮瘤，66例 (97%)ck5/6(+)，5例(7%)ck8/18(+)，0例(0)ck20(+)，61例(90%)vim(+)、68例 (100%)mc(+)、68例(100%) cal(+)、0例(0)cea(+)、0例(0)ttf1(+)。结论 胸膜恶性间 皮瘤临床症状无特异性，免疫组化联合抗体是诊断间皮瘤最好的方法。

ck5/6、 vim 、mc和 cal是间皮瘤最好的阳性标记物，一组抗体的联合应用，基本上能够 解决转移性腺癌和恶性间皮瘤的鉴别诊断问题，进而指导临床治疗。

WWw.133229.CoM 【关键词】 胸膜恶性间皮瘤;相关抗体;免疫组化 胸膜恶性间皮瘤是一种少见的原发于胸膜的恶性肿瘤，约占整个胸膜肿瘤 的5%，男性多于女性，近年其发病率有逐年增加趋势。由于间皮的多潜能分化 功能致使恶性间皮瘤细胞形态多种多样，在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间 皮细胞及其他梭形细胞肿瘤不易鉴别，给临床和病理诊断工作带来困难，直接影 响患者的治疗和预后。近年由于对胸膜间皮瘤认识水平的提高和电镜、免疫组化 技术的应用，使胸膜恶性间皮瘤的诊断水平有了很大提高。

1 资料与方法 1.1 一般资料 选用我院1998至2008年胸膜恶性间皮瘤活检或切除标 本68例，男54例，女14例;年龄46～72岁，平均年龄58.7岁;40岁以上49例，有石棉接触者4例。临床主要以胸痛、胸闷为首发症状41例，气急、咳嗽18例，无症 状9例。伴有消瘦、贫血、胸腔积液等恶病质20例。胸水检查：血性胸水12例， 淡黄色清亮胸水 8例，胸水癌胚抗原测定正常17例，稍高于正常值3例。

1.2 主要试剂 免疫组化所用抗体来源见表1。表1 免疫组化所用抗体 来源 1.3 方法 全部标本经10%中性甲醛固定,常规石蜡包埋制片，he染色， 光镜下观察。sp即用型试剂盒及即用型ck5/6(角蛋白)、ck8/18(角蛋白)、ck20、cea、 vim、mc、cal、ttf  1鼠抗人单克隆抗体均购自北京中杉生物技术公司。所有标 本均在同一条件下采用sp法进行免疫组化染色。切片厚度4 μm，dab显色,苏木素 复染, 中性树胶封片。

染色步骤按试剂说明书进行。

1.4 免疫组化染色结果判定 ck5/6、ck8/18、ck20、cea、vim、cal肿 瘤细胞胞质着色为阳性;
mc肿瘤细胞胞膜着色为阳性;
ttf  1肿瘤细胞核着色为 阳性，细胞胞质或胞膜呈棕黄色颗粒为阳性。阳性对照为已知阳性的肿瘤组织， 阳性细胞数10%为阴性, ≥10%为阳性[1]。

2 结果 2.1 68例恶性间皮瘤免疫组化结果 见表2。

2.2 临床病理特征 恶性间皮瘤按其生长特点分为局限型和弥漫浸润 型，局限型多为潜在恶性或低度恶性，包膜完整，生长缓慢，以压迫症状为主， 手术易于切除，预后较好，但容易复发。弥漫型多为高度恶性，无包膜，生长快， 胸腔内形成多发性结节，或胸膜弥漫性增厚，引起血性胸水。组织学分类包括上 皮型、肉瘤样型、混合型和促结缔组织增生型，以上皮型最多见。本组研究上皮 型58例、肉瘤样型2例、混合型7例和促结缔组织增生型1例。肉瘤样型预后好于 上皮样及双向分化型。上皮型恶性间皮瘤，光镜下肿瘤细胞排列方式多样，呈腺 管状、乳头状或实性片状、巢状。管状、乳头状结构是胸膜恶性间皮瘤最常见的 形态。细胞圆形或卵圆形，核通常为单个，居中或稍偏位，核仁1～2个，有较丰 富的嗜酸性胞浆。在高分化的恶性间皮瘤核分裂少见，分化差的间皮瘤核分裂多 见，可见坏死，少数伴有砂粒体形成，偶见单个巨核瘤细胞。本组3例恶性间皮 瘤细胞内可见空泡，呈印戒细胞形态，提示预后较差。

3 讨论胸膜恶性间皮瘤是一种原发于胸膜脏层和壁层的恶性肿瘤。男性多于 女性，偶有发生在儿童的报道。其发病的病因目表2 恶性间皮瘤免疫组化结果例 前尚不完全清楚，国外报道其发生多与石棉粉尘接触有关[2],但国内报道均无石 棉粉尘接触史[3，4]，本组研究中仅有4例有石棉接触史。近年来，有学者认为 弥漫型恶性间皮瘤与石棉接触有关，而局限性纤维型间皮瘤与石棉无关[5]。根 据国内资料统计，间皮瘤的发病率为0.04%[6]，国外发病率为0.07%～0.11%。但 近年其发病率有逐年增多趋势。由于间皮细胞的多潜能分化功能致使恶性间皮瘤 的形态比较复杂,在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间皮细胞增生不易鉴别,给 病理诊断带来一定困难,直接影响患者的治疗和预后。目前，胸膜恶性间皮瘤的 诊断主要基于其临床表现、影像学检查和组织病理学检查，三者的诊断符合率最 终决定诊断的正确性和治疗的有效性。关于间皮细胞的标记物，文献报道的不多， 主要集中在mc和cal的研究上。

3.1 间皮细胞标记物 mc抗体是近几年才比较广泛应用于间皮瘤诊断 的抗体，mc主要分布于间皮细胞中，腺上皮一般不表达。关于mc的报道较少。

在本研究中，恶性间皮瘤mc的阳性率为100%(68/68)。这一结果表明，mc在恶性 间皮瘤中有很高的阳性率，本研究证实了mc在恶性间皮瘤的诊断中有较强的特 异性和敏感性，具有很高的应用价值。

3.2 角蛋白ck5/6 其用于间皮瘤的诊断罕见报道，ck5/6为高分子量的 细胞角蛋白(58 kda和56 kda),在正常组织中,表达在皮肤的基底细胞和棘层细胞、 部分前列腺基底细胞 、导管上皮的基底细胞以及部分鳞状上皮生发层细胞、肌 上皮细胞和间皮细胞,腺上皮细胞阴性表达。因此,可用于鳞癌和腺癌,间皮瘤和腺 癌的鉴别诊断。我们的研究表明68例间皮瘤66例ck5/6阳性表达，阳性率97%。

3.3 上皮性标记 cea 是相对分子质量为180kda的酸性糖蛋白, 是腺 癌的重要标记物，胚胎时期含量较高,在成人结肠的正常黏膜上皮和其他组织中 也有极低的表达。肿瘤组织分化越低则cea含量越高[7]。cea广泛存在于各种腺上 皮源性肿瘤中,尤其是各种腺癌细胞中, 胃肠道腺癌的阳性率较高,乳腺癌、肺癌 和卵巢癌也可有不同程度的表达,而体腔间皮细胞不含cea, 在间皮瘤和增生性间 皮细胞中不表达或低表达，因此cea是鉴别腺癌和间皮瘤的重要标记物。

3.4 间皮细胞标记物 cal(神经特异性钙结合蛋白)是一种分子量为29 kda的钙结合蛋白,存在于神经元及其他细胞中,腺癌极少表达[8]，doglioni等[9]发 现, cal是鉴别恶性间皮瘤最特异性的标记物, 本组病例的敏感性达到100%。cal 抗体在鉴别腺癌和间皮源性肿瘤中的价值被越来越多地证实。3.5 vim是间叶源性肿瘤标志物,绝大多数癌细胞为阴性表达[10],恶性 间皮瘤和反应性增生的间皮细胞中表达呈阳性[11]，本研究vim在恶性间皮瘤中 的表达率为90%，具有很高的特异性。

3.6 ck8/18 此抗体所识别的是分子量分别为52 kda(ck8)和45 kda(ck18)的细胞角蛋白，主要标记各种单层腺上皮，鳞状上皮一般不表达此类抗 原。因此可做为腺上皮及其来源的肿瘤的首选标记物。

3.7 ck20 是分子量为46 kda的角蛋白，存在于正常的胃肠道上皮、移 行上皮、merkel细胞及其来源的肿瘤，主要用于标记胃肠道上皮细胞及其来源的 肿瘤。对判断转移瘤是否来源于消化道有重要的诊断意义。

3.8 ttf  1 是分子量为38～40 kda的核蛋白，在胎儿肺组织和成人ⅱ型 肺泡上皮中存在，只表达于肺和甲状腺原发的癌[12]，在肺肿瘤研究中发现，大 多数肺的小细胞癌、原发性和转移性腺癌、小部分大细胞癌、大多数的非典型类 癌抗ttf  1阳性，而鳞癌及大多数典型类癌则阴性。ttf  1阳性，组织学上排除甲 状腺来源即可确定为肺来源的肿瘤。

3.9 鉴别诊断 3.9.1 转移性肺细支气管肺泡癌:肺细支气管肺泡癌组织学形态与上 皮型恶性间皮瘤相似，影像学检查可发现肺的占位性病变，免疫组化ttf  1、cea 阳性表达，vim 、mc和 cal阴性。ttf  1作为肺癌的特异性抗体，可除外肺的转 移性肿瘤。

3.9.2 来源于消化道腺癌的转移:胃、十二指肠壶腹部癌晚期可浸润或 转移到胸膜，但首先以消化道症状为首发症状，胃镜和纤维结肠镜检可直接发现 肿瘤的原发部位。组织学上消化道的腺癌以粘液腺癌为主，乳头样结构少见，免 疫组化ck8/18、ck20阳性表达。ck20是一种ⅰ型角蛋白，主要在胃肠道上皮中表 达。vim、mc和 cal则阴性。

3.9.3 肉瘤样间皮瘤与其他肉瘤:肉瘤样间皮瘤与其它类型肉瘤的鉴 别困难，以下几点有助于从光镜方面诊断此瘤：①结合该瘤发生的特殊部位;② 寻找肿瘤双向分化，尤其当怀疑此瘤时应多取材制片观察;③瘤细胞移行过渡现 象;④多种不同类型瘤细胞混合存在;⑤临床表现危重，但瘤细胞核分裂像较少见;
⑥相关抗体的应用也有助于鉴别其它类型的肉瘤。3.10 治疗与预后 恶性间皮瘤预后极差，一般病程在1～2年，半数以 上死于诊断后1年内，病变局限者手术切除后预后稍好，但复发率较高，放化疗 效果不明显，局限型间皮瘤首选手术切除，大部分可延长寿命，改善生活质量。

弥漫型因恶性程度高，病变广泛，手术死亡率高，故不提倡手术切除。美国国家 癌症中心应用顺铂行腹腔内热灌注化疗结果表明,患者2年生存率80%,肿瘤无进 展性平均生存期为26个月[13]。而随着分子生物学和免疫学的不断进展,最有前景 的生物、基因治疗,以及免疫治疗将为我们提供更多的有效治疗方法,相信恶性间 皮瘤的诊断和治疗将更加完善,预后将更加良好。

综上所述, 应用常规he切片和免疫组织化学相结合的方法对恶性间 皮瘤有极大的帮助，应用有效的抗体组合基本上能解决恶性间皮瘤的诊断问题， ck5/6、vim、mc和 cal对间皮瘤是一组敏感性和特异性较好的抗体组，而ck8/18、 cea对腺癌敏感。因此在恶性间皮瘤的诊断中，ck5/6、ck8/18、cea、vim、mc和 cal 是目前最有效的抗体组合，可以大大提高诊断的准确性，而且方法简便易行，值 得推广。