重症急性胰腺炎【重症急性胰腺炎手术与非手术治疗的效果观察】

重症急性胰腺炎手术与非手术治疗的效果观察

早期手术组死亡率明显高于非手术组死亡率，组间比较有显著差异（P＜0.05）；

中转手术组死亡率虽高于非手术组，但组间比较无显著差异(P＞0.05)。早期手术 组并发症发生率明显高于非手术组，组间比较有显著差异（P＜0.05）；
中转手 术组与非手术组并发症的发生率相当，组间比较无显著差异(P＞0.05)。结论 对 于SAP应综合患者情况，密切观察患者体征，把个体化治疗方案与非手术和手术 治疗的优点相结合，对感染较轻，无手术指征患者采取积极的非手术治疗，对有 手术指征患者要把握好手术时机，及时采取手术。

SAP 非手术治疗 手术治疗 手术时机 1 资料和方法 1.1一般资料 1.2方法 根据治疗方案不同将患者分为早期手术组、中转手术 组、和非手术组。本次研究中早期手术组共36例，其中急性化脓性胆囊炎患者17 例，化脓性胆管炎患者12例，腹腔间室综合征患者8例，本组患者均在入院后72h 内行手术治疗。中转手术组共31例，均在非手术治疗7-14d以后转为手术治疗， 中转手术治疗原因：患者体温升高，体内坏死组织有液化感染迹象，或出现严重 不良反应患者。非手术治疗组共68例，均采用非手术内科治疗。

本次研究135 例患者中，有67例SAP患者采用了早期或中转手术治疗，其中行括约肌切开取石 术4例（5.97%），胰胆管引流术5例（7.46%），胆囊切除术13例（19.40%）， 胆总管切开减压引流术17例（25.37%），胰周出血行清创止血术4例（5.97%）， 胰腺感染坏死组织清除术9例（13.43%），小网膜引流灌洗术2例（2.98%），单 纯胰周引流术13例（19.40%）。

本次研究中共有68例SAP患者采用了非手术治 疗，主要措施为：（1）禁食、吸氧，胃肠减压。（2）使用液体复苏抗休克治疗， 早期短程使用大量糖皮质激素联合抗生素抗感染治疗，纠正水电解质及酸碱度平 衡度。

（3）采用多种措施促进肠胃功能恢复。（4）积极防止胰腺感染，给予 适当营养支持，改善胰腺微循环。（5）密切观察患者生命体征及心、肺、肾等 功能情况，并采用CT或B超动态观察其病情变化，若病情加重或恶化，立即转至 手术治疗。

1.3观察指标观察3组患者的并发症及死亡情况，并进行对比分析。

1.4统计学处理 本次研究所得数据均采用X2检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果 表1两组并发症及死亡情况比较（n,%） 注：*与非手术组比较有显著差异（P＜0.05）；
**与非手术组比较无显著差 异（P＞0.05）。

3 讨论 重症急性胰腺炎(SAP)是一种严重的复杂性急腹症，具有病情复杂，较快、 合并症较多等特点，具有较高的病死率。目前对SAP的发病原因机制尚不明确， 上多根据患者体征进行对症治疗，以维护器官功能，减缓炎症的进一步损害，严 重患者可给予营养支持及清创引流等。对于SAP的手术与非手术治疗，目前临床 上仍纯在着较大争议，早在上世纪80年代初期，就有关于早期手术治疗SAP的报 道，但结果发现早期的手术治疗并不能带来满意的临床效果，随着对SAP的进一 步研究和了解，越来越多的学者认为应对SAP采取个体化治疗方案，即先对SAP 进行积极的非手术治疗，对于胰腺或胰周继发细菌感染形成脓肿才给予中转手术 治疗。从本次研究结果来看：早期手术治疗的并发症和死亡率均高于非手术组， 而中转手术组与非手术组的并发症及死亡情况相当，分析原因可能是因早期手术 患者的并发症主要为循环系统及胰外脏器功能紊乱有关，而中转手术的并发症主 要为残余感染所引起的胰周局部脏器变化，全身生理代写已趋于稳定，故早期手 术因代谢紊乱和手术对循环的破坏而有较高的手术并发症和死亡率，相反，中转 手术在手术时病情虽较重，但已趋于稳定，手术对机体影响相对较小，因此其并 发症和死亡率较低。随着重症监护、影像技术及治疗药物的发展，非手术治疗SAP 已经有了较好的疗效，对SAP的早期非手术治疗主要是以器官功能的维护为中心， 即便患者存在无菌性坏死也尽量的采取非手术治疗，除非患者出现坏死感染。但 不可过分强调非手术治疗的优越性而忽视手术治疗，对于病情发展极快，腹胀重、 并发ACS及腹膜刺激症状等严重生命体重不稳定患者，应及时采取手术治疗。以 减少毒素吸收，缓解腹腔内高压。Beger认为若不能对SAP及时有效地引流渗液， 患者在发病早期即可发生休克、低氧血症、ARDS以及重要器官功能衰竭[4]。因 此，早期手术对防治上述并发症和降低病死率有重要意义，这也是国内为诸多学 者提倡手术治疗的一个重要原因，尤其是内科非手术治疗不能控制的出血及肠瘘，其手术治疗的疗效是无法代替的。何强等认为重症急性胰腺炎中、后期的治疗， 及时手术是治疗成功的关键[3]。但手术往往对机体也打击较大，尤其是早期手 术，因坏死胰腺组织的分界不清，手术很难对坏死的组织彻底清除，反而会加剧 内环境紊乱，增加肠道细菌移位和外源性感染机会，以至使腹腔或胰周的感染率 增加。若反复手术清除坏死组织和体内积液，可增加肠瘘等不良反应的发生。而 早期的非手术治疗可有效纠正其急性生理紊乱，降低或减少外源性细菌的感染。

故笔者认为：SAP治疗成功的关键在于临床对胰腺有无坏死和感染程度的正确判 断，一般来说SAP患者多数可行非手术治疗，从而减轻手术痛苦，缩短治疗疗程。

但对于胰腺大片坏死、严重感染或形成胰周、腹膜后脓肿，患者非手术治疗效果 不佳或病情发生恶化时，应及时采取手术治疗，以免延误病情。对于假性胰腺囊 肿患者，一般较小的囊肿可消退，但若经4～6周内科治疗后囊肿不缩小或继续增 大或出现假性囊肿所致的并发症，也应及时行手术治疗。本次研究病例中手术治 疗SAP的并发症和死亡率虽然较高，但也取得了一定效果，其手术病例多数病情 较为严重，若不采取手术治疗很可能导致更为严重的后果。因此，对非手术治疗 的适应症不可片面夸大，也不可完全依赖于手术治疗，应综合患者情况，密切观 察患者体征，具体情况具体分析，把个体化治疗方案与非手术和手术治疗的优点 相结合，对感染较轻，无手术指征患者采取积极的非手术治疗，对有手术指征患 者要把握好手术时机，及时采取手术。

参 考 文 献 [2]Hammarstrom LE, Stridbeck H, Ihse I. Effect of endoscop icsphincterot omy and interval cholecystect omy on late outcome af-tergallstone pancreatitis[J].Br JSurg, 2007, 85(3): 333-336. [3]中华医学会外会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].实用外科杂 志,2004,21(9):513-514. [4]安崇贵,马祖划.胆源性重症急性胰腺炎的早期手术治疗[J].肝胆外科杂 志,2001,9(3):173.