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重症急性胰腺炎【重症急性胰腺炎早期手术干预的体会】

来源:会议 时间:2019-10-31 08:01:44 点击:

重症急性胰腺炎早期手术干预的体会

重症急性胰腺炎早期手术干预的体会 摘 要:目的:回顾性分析重症急性胰腺炎早期手术干预的体会。方法:
①所有梗阻性胆源性胰腺炎病例(6例)均早期手术治疗,术式可选十二指肠乳 头切开取石(EST)或开腹胆囊切除、胆总管切开取石、“T”管引流;
②非胆源 性胰腺炎病例(4例)经正规保守治疗72 h内如仍出现功能障碍,则诊断爆发性 胰腺炎(FAP);
或合并弥漫性腹膜炎、腹胀、腹腔积液,则考虑合并腹腔间室 综合征(ACS),亦选择早期手术治疗,术式为开腹减压引流;
③1例Balthazar CT 分级为E的患者保守治疗2周后,胰腺坏死继发感染,出现胰周及肠间脓肿,伴有 全身中毒症状,于发病第15天手术清除坏死组织,并充分引流。结果:11例患者 无死亡病例,1例因胰腺继续坏死及感染,接受2次手术。总体治疗效果满意。结 论:重症急性胰腺炎仍然是临床上比较凶险的疾病,治疗中还应根据本单位的条 件及医生的经验,采用个体化治疗方案,不要过度依赖非手术治疗或延期手术, 使患者失去最佳手术机会,造成不良后果。

关键词:重症急性胰腺炎;
早期手术 重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见疾病,其病情凶险、病死率高。目前 对SAP的治疗逐渐趋向于非手术治疗,但手术清创引流仍是治疗胰腺坏死感染的 金标准。而在一些特定的病例上,早期手术可能减轻间室高压及全身炎性反应综 合征(SIRS),有效的保护器官功能,降低病死率。

1 资料与方法 1.1 一般资料:选取2006年1月~2011年12月我科收治的16例重症胰腺炎 (SAP)患者。对其中符合标准的11例进行回顾性分析。

1.2 诊断及纳入标准 1.2.1 诊断标准:根据2006年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的 《重症胰腺炎诊治指南》,局部下列表现之一者:局部并发症(胰腺坏死、胰腺 脓肿、假性囊肿);
器官衰竭;
Ranson评分≥3;
APACHE-Ⅱ评分≥8;
Balthazar CT 分级为D、E。

1.2.2 纳入及除外标准标准:①符合重症胰腺炎诊断标准;
②病例经外科 手术干预;
③除外放弃治疗病例。1.3 治疗方法:①所有梗阻性胆源性胰腺炎病例(6例)均早期手术治疗, 术式可选十二指肠乳头切开取石(EST)或开腹胆囊切除、胆总管切开取石、“T” 管引流;
②非胆源性胰腺炎病例(4例)经正规保守治疗72 h内如仍出现功能障 碍,则诊断爆发性胰腺炎(FAP);
或合并弥漫性腹膜炎、腹胀、腹腔积液,则 考虑合并腹腔间室综合征(ACS),亦选择早期手术治疗,术式为开腹减压引流;

③1例Balthazar CT分级为E的患者保守治疗2周后,胰腺坏死继发感染,出现胰周 及肠间脓肿,伴有全身中毒症状,于发病第15天手术清除坏死组织,并充分引流。

2 结果 11例患者无死亡病例,1例因胰腺继续坏死及感染,接受2次手术。总体治 疗效果满意。

3 讨论 近来对重症胰腺炎(SAP)的治疗越来越趋向于非手术治疗,但在梗阻性 胆源性胰腺炎;
爆发性胰腺炎;
或SAP合并ACS、弥漫性腹膜炎、腹腔积液的患 者中,手术治疗有着无可替代的作用。手术应将“减压、给炎性反应渗出以出路 及减少手术创伤”为原则[1]。目前微创技术逐渐应用到SAP的治疗中,但由于需 要外科干预的患者大多腹腔内有广泛的坏死、感染病灶,多数情况下微创治疗难 以彻底清除坏死组织及建立充分引流,大多需要多次微创治疗或最终开腹手术, 故外科干预还应以开腹手术为主。

笔者认为在以下几种情况下,早期手术更能使患者获益:梗阻性胆源性胰 腺炎:是SAP治疗中公认的手术指征,优先选用逆行胆管造影(ERCP)加十二 指肠括约肌切开取石(EST),若失败,则开腹或腹腔镜下行胆总管切开取石、 “T”管引流术。爆发性胰腺炎(FAP):其病情凶险,多合并有腹腔间室综合征 (ACS),手术的时间窗口较小,早期手术有可能防止MODS的继续发展[2]。因 胰腺坏死仍继续发展,不宜广泛切除组织。手术尽量简单,建立通畅引流或解除 胆道梗阻即可。胰腺坏死合并感染:为了使正常胰腺与坏死胰腺组织有比较清晰 的界限,能单次手术彻底清除坏死组织,手术时机大多选择在3~4周。但急性胰 腺炎发病机制是以胰腺和胰周微循环障碍为中心环节,引起组织缺血及坏死、间 室高压、腹膜后感染、全身炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍(MODS), 其中最值得重视的是间室高压作为事件起因,因此不论是否存在组织坏死、感染, 提倡早期干预、损伤控制,而不是被动的进行延期坏死组织清除术[3-4]。总之,SAP仍然是临床上比较凶险的疾病,治疗中还应根据本单位的条件 及医生的经验,采用个体化治疗方案,不要过度依赖非手术治疗或延期手术,使 患者失去最佳手术机会,造成不良后果。

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