加压接骨板_锁定加压接骨板治疗老年肱骨近端骨折疗效观察

锁定加压接骨板治疗老年肱骨近端骨折疗效观察

资料与方法 1.一般资料 本组22例，男14例，女8例;年龄60～85岁。右侧18例，左侧4例。损 伤原因：跌倒摔伤8例，骑自行车或电瓶车致伤5例，车祸伤5例，其它原因外伤4 例。均为闭合性骨折。按neer分型,二部分骨折5例,三部分骨折合并肩关节脱位9 例, 四部分骨折8例。合并有心、肺、高血压、糖尿病等各种内科疾病12例。入 院后即予积极治疗内科疾病，同时给予消肿、止血药，患肢悬吊制动等治疗措施， 做好术前准备。wWW.lw881.com 2.手术方法 患者仰卧位，全身麻醉或臂丛麻醉后，患肩垫高，采用三角肌与胸大 肌间入路，取肩前外侧切口，切口上至喙突，下至三角肌附着点，分开三角肌与 胸大肌，钝性分出其中的头静脉并予以向内侧牵开保护，切断部分三角肌并向外 侧牵开，暴露肱骨近端及关节囊，在肱骨结节间沟找出二头肌腱并以此为参考标 志确定肱骨大小结节的位置，以大小结节为参考进行手法牵引复位。选择长度合 适的lcp钢板置于肱骨外侧，临时固定大小结节及易移位的肱骨头。经c型臂x线 机透视下确定复位满意后钻孔拧入锁定螺钉，根据骨折分离情况，在近端拧入3～4枚锁定螺钉。如有明显的骨质疏松，则应拧入4～6枚。拔出临时固定的克氏 针。

如骨质疏松伴明显骨质缺损可予以植骨。术中检查如有肩袖、肩胛下 肌等损伤，一并修复并将其用可吸收缝线固定在接骨板上，活动肩关节以检查固 定是否可靠。冲洗伤口，仔细止血，放置负压引流后关闭切口。术后予以三角巾 悬吊患肢，术后24～48 h拔除负压引流。术后第1、2 d待疼痛缓解后开始行患肩 功能锻炼，逐步增加肩关节活动范围，争取在2周内恢复到正常或接近正常的关 节功能。

结 果 本组22例病人均获得门诊随访。随访时间为6～18个月。在随访病例 中切口均呈ⅰ期愈合，无感染。术后摄x线片复查位置满意，无螺钉退出、钢板 松动及钢板、螺钉断裂等情况发生。术后肩关节功能评定参考neer评分标准：总 分为100分，疼痛为35分，功能使用情况为30分，活动范围为25分，解剖复位为 10分。总分大于89分为优，大于80分为满意，大于70分为不满意，低于70分为失 败。本组病例优为21例，满意1例。

讨 论 1.手术治疗的优点 肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛、活动范围正常或接近正常 的肩关节[1]。老年患者具有骨质疏松及全身机能差的特点，以往担心老年患者 体质差，无法耐受麻醉及手术，常以石膏绷带长期制动患肢及肩关节,不仅使患 者骨质疏松加剧，骨折断端愈合慢，肌肉萎缩，更导致关节僵硬，严重影响老年 患者生活自理能力(如穿衣、梳头、吃饭等)。但随着人们对生活质量的要求不断 提高及现代医学技术不断发展，外科治疗方式越来越多的应用于老年患者。

2.治疗方案的选择及lcp钢板的优点 以往多采用克氏针张力带、解剖钢板、二叶草钢板等维持骨折固定， 但临床疗效欠满意，并发症不少。特别是对于neer3，4部分骨折，因其不稳定， 严重粉碎且多伴有肩关节脱位，肱骨头血运破坏严重，治疗困难，且受骨折类型、 损伤程度、骨质条件等因素影响难以达到骨折有效固定，早期功能锻炼的手术目 的，从而发生肩关节僵硬、疼痛、骨折复位丢失、骨不连等问题[2]。lcp钢板的优点主要有：①根据肱骨近端解剖形态设计，无需对钢板进行精确的塑形;②因 锁定孔的存在，螺钉与钢板形成植入体内的外固定，钢板和骨面不产生压力，降 低了骨膜的损伤，保留了骨折的血运;③螺钉与钢板锁定，有更好的抗弯曲和扭 转力，避免了象动力钢板出现的螺钉在钢板中摆动现象(雨刷效应)，减少螺钉松 动的发生率，有利于早期功能锻炼;④设计有针孔，方便骨折的复位及固定。术 中可通过针孔用克氏针临时固定，有利于骨折精确复位;⑤螺钉与钢板具有成角 稳定性，对骨质疏松患者可达到坚强固定;⑥钢板体积小，操作简单，手术创伤 小，减少软组织损伤，更符合微创原则[3～5]。

3.手术要点及注意事项 ①手术切口以三角肌与胸大肌间隙入路为较好选择。此切口延长可较 好地暴露肱骨头及三角肌粗隆，并且可避开腋神经及腋动脉分支和保护头静脉， 且此入路操作简单，复位时可较好地观察骨折对位对线情况。②肱骨大结节有岗 上肌、岗下肌、小圆肌附着，大结节的复位是恢复肩袖功能的关键，同时应避免 大结节复位过高而致术后肩峰下撞击的发生。大结节骨折移位时，应探查是否有 肩袖损伤，肩袖对肩关节的稳定性有重要作用。因此对合并损伤者，在处理骨折 的同时应积极做肩袖修补，这样肩关节才能获得良好的功能及满意效果[6]。③ 术中减少对软组织的剥离，尽量不切开关节囊，注意不要损伤腋动脉及其分支， 保护肱骨头的血供，防止肱骨头的缺血性坏死。④术中复位时使肩关节外展或内 收，远端肢体内旋，以远端对近端的原则进行复位，注意大结节止点骨块常向后 上方移位，应尽量用布巾钳将其拉回并固定。对严重内收型骨折的复位最为困难， 术后常存在不同程度的内收畸形。笔者的经验是术中不能单靠外侧皮质的对合情 况作为复位的标志，多用c型臂x线机正位透视才能判断复位情况。对外科颈内侧 嵌插严重或伴有肱骨头半脱位的病人，可在肱骨头置入两枚2.5 mm克氏针作为复 位的撬杆，对复位有很大的帮助。对多次复位不理想者可不必过度的强调解剖复 位,以免加大对骨折端及附近组织的损伤。⑤术中尽量保持肱骨头关节面的完整， 不必追求过分的解剖复位而破坏关节面平整和损伤血运，必要时可先在骨折两端 各拧入一枚皮质骨螺钉使钢板贴服于骨面。⑥在放置钢板时注意近端不要超过肱 骨大结节上界，螺钉不宜穿过肱骨头软骨面。必要时将肩外展，确定钢板上界， 避免顶住肩峰，从而术后影响肩外展。⑦对骨质疏松及骨缺损的，必须在复位的 基础上进行植骨，以填充骨缺损和保持复位的稳定性，且植骨起骨诱导和骨形成， 桥接作用，使骨折不愈合率和肱骨头缺血坏死率降低。⑧术后功能锻炼对肩关节 功能的恢复起着重要的作用。老年患者由于自身体质特点，加强主动锻炼的意识 与能力均欠佳，患肩长期制动、休息，加重了患肩关节的粘连，影响关节功能，并形成疼痛  运动  障碍  疼痛的恶性循环。因此合理的术后护理及功能锻炼指 导相当重要，术后第1、2 d待疼痛缓解后开始行患肩功能锻炼，逐步增加肩关节 活动范围，争取在2周内恢复到正常或接近正常的关节功能。