情境教学法在医学生急腹症教学的应用 情境教学与情境教学法

情境教学法在医学生急腹症教学的应用

关键词：情境教学法；
急腹症；
临床思维 情境教学法的起源可以追溯至西方古希腊罗马时期。为 了更好地传授知识，达到道德教育的目的，苏格拉底通过长 期的教学实践，形成了一套独特的教学法，人们称之为“苏 格拉底方法”。苏格拉底的教学思想被他的学生柏拉图继承 并发扬，形成了“对话模式”。他认为，学校主要关心的是 对真理的探索，而不是要求学生记忆某种固定学说，学校应 该运用辩证法发现那些与人和世界有关的基本概念，学校的 教学程序重在引导。其教学模式的基本过程是：对话―辩论 ―思考―真理。笔者认为这是情境教学法的萌芽。之后，通 过夸美纽斯、卢梭、杜威、苏霍姆林斯基、阿尔佛雷德•诺 斯•怀特海以及各国教育家们的进一步努力，该理论得到了 进一步发展和完善。具体来说，情境教学法 （SituationalMethod）是教师根据课文所描绘的情景，创 设出形象鲜明的投影图画片，辅之生动的文学语言，并借助 音乐的艺术感染力，再现课文所描绘的情景表象，使学生如 闻其声，如见其人，仿佛置身其间，如临其境；
师生就在此情此景之中进行着的一种情景交融的教学活动。情境教学对 培养学生情感、启迪思维、发展想象、开发智力等方面确有 独到之处。采用情境教学，一般说来，可以通过“感知―理 解―深化”三个教学阶段来进行。急腹症是腹部急性疾患的 总称，是医学生进入临床实习及工作后必须要面对的一种常 见病，外科急腹症具有发病急、进展快、变化多、病情重的 特点，一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给患者带来严重 危害。因此，外科急腹症一直是普外科学习的重点，同时也 是教学的难点。常州市第一人民医院承担苏州大学本科医学 生的教学实习工作，将情境教学法运用于急腹症教学中，收 到了较好的教学效果，现报告如下。

一、感知 对于刚入科的医学生，要求他们对急腹症相关的理论知 识进行限期复习，并将基础知识运用于临床。在临床上，将 与病人接触所得的临床资料，如病史、体征及相关辅助检查 与基础知识相关联，以期通过基础理论知识解释临床症状和 体征，从而使学生深刻理解疾病的病理生理知识。一开始上 课，笔者就选择了一名曾经有腹痛病史的学生模仿病人，另 外选一名学生模拟急诊医生，其要询问“病人”的病史，对 “病人”进行体格检查，并得出拟诊断结果，然后为证实这 一诊断进行一系列相关的辅助检查，最终做出初步诊断，并 进行下一步治疗。在这一过程中，其他同学可以畅所欲言， 为“医生”的病史采集、体格检查及诊断治疗提供帮助。通过这种模拟急诊外科的诊疗模式，充分调动学生的积极性， 并引导其将所学到的理论知识运用于当前“病人”的诊断和 治疗中，使本来枯燥无味的急诊外科教学生动起来。

二、理解 进入教学环节后，笔者首先对刚才“医生”“病人”的 模拟诊疗进行点评，指出其中的亮点及不足。然后，再次使 模拟病人去急诊外科，医生在诊断“病人”病情的过程中， 将临床医生常规的临床思维融入进去，而不是一味地宣读书 本一遍。首先，询问病史，如果有开放性外伤史，则诊断相 对容易，如果是闭合性外伤，则需考虑实质性的脏器、空腔 性脏器或者血管损伤或兼而有之。如果没有外伤史，则可以 将腹部大体分为四区（右上、左上、右下、左下腹部）+脐 部。对于右上腹痛，根据内脏器官的体表投影，主要考虑：
胃/十二指肠溃疡穿孔、胆囊结石伴急性胆囊炎、急性阻塞 性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿、右肾结石、肝炎等；

左上腹痛主要考虑：胃炎、胃溃疡、胃穿孔、胰腺炎、急性 阑尾炎早期、不典型心绞痛、结肠炎、脾脓肿等；
脐周痛考 虑：肠痉挛、急性肠梗阻、小肠扭转、急性肠系膜动脉栓塞；

右下腹痛考虑：急性阑尾炎、憩室炎、肠套叠、右输尿管结 石、回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂等；

左下腹痛考虑：乙状结肠扭转、细菌性痢疾、左输尿管结石、 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂等。腹痛的发病诱因 较多，如进食油腻食物后腹痛，需要考虑胆道疾病；
如暴饮暴食或酗酒后腹痛，则要考虑胰腺炎的可能性；
剧烈运动后 腹痛则要排除小肠扭转。腹痛由缓变急，考虑炎性疾病；
急 性腹痛渐渐恶化，则考虑脏器破裂、扭转、绞窄的可能。如 疼痛是持续性、钝痛、隐痛，炎症的可能性较大；
阵发性绞 痛、剧痛则为平滑肌痉挛，是结石、空腔脏器堵塞的症状；

持续性腹痛阵发加重考虑炎症、梗阻。疼痛程度较轻考虑炎 症，重度疼痛考虑痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺 激；
绞痛为结石的症状；
腹部刀割样痛为化学刺激的表现。

医学生也要根据病人的伴随症状，考虑相关疾病，如厌食， 考虑急性阑尾炎；
恶心、呕吐，考虑消化道疾病：包括急性 阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻等；
咖啡样吐物，考虑出血；

排气排便停止，考虑肠梗阻；
水样便，考虑急性胃肠炎；
粘 液脓血便，里急后重，考虑急性痢疾；
小儿腹泻果酱便，考 虑肠套叠；
臭味血便，考虑急性坏死性肠炎；
寒战高热、黄 疸，考虑急性梗阻性化脓性胆管炎；
贫血、休克，考虑出血；

黄疸，考虑肝、胆、胰头疾病，排除肝前性黄疸；
尿急、尿 频、尿痛、血尿，考虑泌尿系疾病；
月经延长，考虑是否有 宫外孕的可能；
月经中期，考虑卵巢囊肿及黄体破裂的可能。

此外，也可以根据病人的年龄、性别及患者出现的临床表现 考虑相关的疾病，如婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝 多见；
儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；
青壮年以急性阑尾炎、 胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；
老年人多见肿瘤 梗阻、穿孔、乙状结肠扭转；
生育期妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。其次，进行 体格检查。仔细询问病史、诱发因素及伴随症状后，要对“病 人”进行详细地体格检查，在形成一个初步印象后，对其进 行相关辅助检查，以验证或排除相关诊断。比如，右上腹痛 就诊，胀痛为主，阵发性加剧，右肩和右腰背部的牵涉痛， 强迫右侧弯腰体位，既往有类似发作病史，此次腹痛前有进 食油腻食物。此时，医学生根据腹痛的位置、疼痛的性质、 诱发因素就可以考虑胆囊结石伴急性胆囊炎的可能性，查体 时注意检查巩膜有无黄疸，右上腹部有无压痛/反跳痛/肌紧 张，有无叩击痛。同时，检查剑突下有无压痛，如果有压痛， 要考虑胆源性胰腺炎的可能性。有了初步诊断和疑似诊断， 就需要以辅助检查佐证或排除自己的诊断。辅助检查主要是 B超（肝胆胰脾）检测胆囊结石及炎症的情况，可以大体了 解胰腺的情况（有无增大、水肿）；
血常规了解炎症的轻重；

肝功能了解有无继发性肝损害及继发性胆总管结石的可能 性；
血尿淀粉酶检查有无胰腺炎的可能性。需要注意的是， 血尿淀粉酶的时限性及多少与胰腺炎的轻重不成正比，诊断 胰腺炎的金标准是上腹部的CT扫描（平扫+增强），待结果 出来后即可作出诊断，然后根据诊断进行相应治疗。比如， 右下腹痛，在考虑阑尾炎的同时，需要通过一系列检查以排 除其他疾病（尤其是女性），如宫外孕、黄体破裂、盆腔炎、 消化道穿孔、右侧输尿管结石、肠系膜淋巴结炎、右侧肺炎、 Crohn病和憩室炎等，可通过B超、X片、血尿常规甚至CT来鉴别诊断。通过这几个病例，就能使学生掌握胆道结石及胰 腺炎的基础、临床要点及阑尾炎的诊断、鉴别诊断。当然， 这需要一段时间的经验积累。通过该方法，不仅可以提高教 学效果，还可以缩短学习周期。

三、深化 医学是一门实践科学，医学理论必须结合临床实践才能 进一步深化，转化为医科生的临床技能。情境教学在普外科 教学中起到了重要作用，是培养合格的普外科医师的有效方 法。在学生实习阶段，要求学生将上述内容进行融会贯通， 尽可能创造更多途径帮助他们参与到临床实践中，为他们创 造接触和了解外科急腹症的机会。具体做法有以下几点。第 一，让学生作为驻院医师具体地了解和诊治病人。第二，让 学生跟随教师参加急诊和值班。若遇到急腹症病人，教师要 带领学生进行问诊，进一步制定辅助检查计划等，并引导其 运用分类排除法进行诊断分析，以提高其临床思维能力和全 局观念。第三，定期举办临床知识讲座和研讨会，充分研讨 外科急腹症病例，以巩固、加强医科生对急腹症理论知识的 掌握；
解决学生临床实习中所遇到的各种问题，纠正错误， 以使学生快速提高外科急腹症的临床诊断能力。第四，开展 外科多种手术操作的培训，涉及急腹症教学的有腹腔穿刺、 静脉置管、止血术、无菌术等。总之，通过前期的理论学习 指导、病人模拟、临床实践、定期研讨等一系列环节，让医 科生将基础理论知识灵活运用到临床实践中，使其掌握正确操作，养成良好的临床操作习惯。当然，打铁先要自身硬， 情境教学法的正确应用需要教师具备丰富的理论知识、临床 实践经验和娴熟的教学技巧，临床教师应不断加强学习，提 升自己，为培养合格的普外科医学生打下坚实的理论和实践 基础。

参考文献 ［1］姜立.外科急腹症中诊治的临床思维［J］.中外健 康文摘，2011，（42）：40-42.