腹腔镜胆囊切除术治疗肝硬化胆石症的疗效观察
腹腔镜胆囊切除术治疗肝硬化胆石症的疗效观察 【摘要】 目的：
观察腹腔镜胆囊切除术（lc）治疗胆石症合并肝硬化的 疗效. 方法：
84例胆石症患者分成两组，实验组为胆石症伴肝硬化患者27例， 对照组为胆石症无伴肝硬化患者57例. 实验组根据child pugh肝功能分级情况 进一步分成两个亚组. 84例均择期行腹腔镜胆囊切除术. 对各组的临床参数进行 统计学分析. 结果：
实验组的手术时间（p=0.007）和术后住院时间(p=0.015)较 对照组明显延长；
实验组的术后并发症(p=0.000)和院外并发症(p=0.007)发生率较 对照组高；
两组间围手术期并发症(p=0.338)，icu住院时间(p=0.547)和输血 (p=0.333)无统计学差异. 实验组中肝功能为child pugh a的患者与对照组比较时， 前者手术时间(p=0.004)长、术后并发症的发生率(p=0.021)高；
而两组间术后住院 时间(p=0.126)，围手术期并发症(p=0.246)，院外并发症(p=0.054)和icu住院时间 (p=0.967)无统计学差异. 实验组中肝功能为child pugh b的患者与对照组比较时， 前者术后住院时间(p=0.049)长、术后并发症(p=0.000)和院外并发症(p=0.006)的发 生率(p=0.021)高；
而两组间手术时间(p=0.639),围手术期并发症(p=1.000)和icu住 院时间(p=0.325)无统计学差异. 结论：
术前作好充分准备，操作技巧熟练，lc 在治疗胆石症合并肝硬化并且肝功能为child b和child a的患者中是安全的. 【关键词】 胆结石 肝硬化 胆囊切除术 腹腔镜 0引言 胆石症是一种常见病，发生率约为10%~20%，多发于女性、肥胖和老年 人. 临床上，肝硬化合并胆石症者更加常见，肝硬化患者的结石发生率约为非肝 硬变患者的3倍［1］. 目前，手术是治疗胆石症的最有效方法，但传统的手术治 疗胆石症合并肝硬化的总死亡率高达11.6%［2］，需引起足够的重视. 我院 2000/2007采用腹腔镜胆囊切除术（lc）治疗该类疾病，取得良好疗效. 1对象和方法 1.1对象我院行lc治疗的胆石症患者84例，其中肝硬化伴胆石症患者（实验 组）27例，无伴肝硬化胆石症患者（对照组）57例. 组间的标化包括手术日期、 病理解剖学诊断、性别和年龄. 相关的疾病包括高血压、糖尿病、心脏和呼吸系 统疾病和腹部手术史等也进行评估. 实验组患者根据child pugh肝功能分级和 腹水情况进一步区分亚组. 相关疾病最常见的是高血压和糖尿病，实验组和对照 组中分别占63.0%和45.6%. 实验组中29.6%和对照组中15.8%有腹部手术史（表1），大部分为妇科疾病. 肝硬化患者中hbv患者17例，hcv患者5例，hbv和hcv合并感 染者1例，血色素沉着病1例，α 1 抗胰蛋白酶缺乏1例，原因不明者2例.表1胆 石症患者84例的一般临床资料 1.2方法所有胆囊切除均为择期手术. 采用全麻或硬膜外麻醉，veress法建 立人工气腹，腹腔定压为9.75~12.00 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，应用腹壁四套管 法完成手术，第一个孔打在脐周，其余孔洞在腹腔镜直视下插入. 术中注意了解 肝脏及胆囊静脉曲张情况，calot三角用分离钳钝性分离，仔细辨清胆囊三角的血 管分布，保持术野清晰，除胆囊动脉、胆囊管常规置钛夹外，遇有较明显的胆囊 静脉均应钛夹止血或钳夹电凝以保证止血可靠，游离胆囊时应以电凝为主. 如经 电凝止血后胆囊床仍有渗血，则应以明胶海绵或止血纱布压迫止血，并于肝下置 乳胶管引流，对胆囊炎症明显、粘连严重者，采用顺逆结合的方法切除胆囊. 术 中常规进行胆管造影术，无患者术中发现胆总管结石. 对两组的手术时间、术后 住院时间、icu住院时间、输血量、围手术期并发症和术后并发症等进行比较. 实 验组中的66.6%患者在术前诊断为肝硬化，术中26例（96.3%）进行肝组织活检. 所 有胆囊切除均为择期手术. 术前发现2例有胆总管结石，并行胆道内镜治疗，无 并发症. 统计学处理：
实验组和对照组以及实验组亚组的数据使用列联表和均数 表示. 率的比较用χ2检验；
为了进一步明确相关性，标准化残差分析在必要时使 用. 均数的比较用t检验. α=0.05为显著性差异水准. 2结果 2.1两组临床资料比较两组手术时间（p=0.007），术后住院时间(p=0.015)， 术后并发症(p=0.000)和院外并发症(p=0.007)有统计学差异（表2）.表2腹腔镜胆 囊切除术治疗实验组和对照组胆石症的临床资料 2.2并发症最常见的围手术期并发症为胆囊穿孔［实验组1例（3.7%），对 照组2例（3.5%）］和胆囊床出血［实验组1例（3.7%），对照组1例（1.8%）］. 术后并发症仅发生在实验组中，3例腹壁血肿（11.1%），2例肩痛（7.4%），1 例伴糖尿病患者发生失代偿（3.7%），1例腹壁切口开裂腹水外漏（3.7%）. 院 外并发症也仅发生在实验组中，1例腹水（3.7%），1例发热（3.7%），1例皮下 气肿（3.7%），1例腹水外漏（3.7%）. 2.3两组中不同肝功能患者比较情况当把实验组中肝功能为child pugh a的患者与对照组比较时，发现术后并发症的发生率(p=0.021)和手术时间(p=0.004) 在两组间有统计学意义（表3）. 当把实验组中肝功能为child pugh b的患者与对 照组比较时，术后住院时间(p=0.049)，术后并发症(p=0.000)和院外并发症 (p=0.006)在两组中存在差异（表4）.表3腹腔镜胆囊切除术治疗实验组 （child pugh a）和对照组胆石症的临床资料表4腹腔镜胆囊切除术治疗实验组 （child pugh b）和对照组胆石症的临床资料 2.4腹水与并发症的关系在实验组与对照组比较中发现，有腹水的患者 （n=5）易发生术后并发症（60.0%，p=0.000）和院外并发症（40%，p=0.001）. 2.5其他在实验组中仅有3.7%的患者需要输血. 两组中没有患者需要中转 开腹手术，也没有患者因手术原因死亡. 3讨论 腹腔镜手术切除胆囊术后并发症发生率高，因此仅在有明显的症状胆石症 患者中进行，并且禁止在child pugh c患者中实施［3］. 因为在child pugh c患 者中的死亡率可高达83%，其死亡原因包括出血、肝功能不全、败血病和腹水等. 2003年，puggioni等［4］对lc治疗肝硬化和非肝硬化患者的情况进行meta分析， 结果发现，尽管lc对肝硬化患者来说是安全的，但它较之非肝硬化患者具有如下 缺陷：
高中转开腹率，手术时间延长，严重出血，高死亡率. 本资料表明，围手术期的并发症在两组中并无统计学差异(p=0.338)，即使 根据肝功能情况（child pugh）把实验组分成亚组后也无统计学差异. 实验组中 的大部分术后并发症不是非常严重的并发症，较容易治疗消除：3例腹壁血肿 （11.1%），2例肩痛（7.4%）. 2例出现较严重的术后并发症：腹水形成并从套 针孔中流出，1例伴糖尿病患者出现失代偿，均经积极治疗后治愈. 由于术中对 胆囊进行操作，并且手术打击也可能降低了kupffer细胞的功能，造成机体对术后 肠道内的微生物不能有效地清除，加上腹水的发生最终可导致腹膜炎的发生. 腹腔镜胆囊切除术的另一潜在的并发症是损伤脐静脉. 我们的经验是，套 管针直视下打在正中线的左边或右边，可以避免这类并发症的发生. 在脐静脉再 通切开中，
应用全层缝合技术在套管针插入时结扎受损的腹壁血管. 在这些安全 的操作下，仅有3例在套管针插入的附近发生腹壁血肿. 胆囊的牵拉应小心谨慎， 剥离胆囊床时更应注意，因为肝硬化常导致那里曲张静脉血管的形成［5］. 肝硬化常造成凝血功能障碍，加上肝硬化导致的血管增粗变大，使得患者术中术后极易出血. 因此术前血小板少于50×103/mm3的患者术前应输注血小板， 或者当凝血酶原时间50%时输新鲜血浆以改善机体的凝血功能. 所有患者均行择 期手术，其中仅有1例需输血. 术后胆囊床的引流存在争议，因为肝硬化可以产生腹水并继发感染. 我们 的经验是，术后常规放置引流管，以便引流腹水和观察出血情况. 在本组资料中 有2例通过引流管引流发现突发的出血，经积极处理后痊愈. 实验组（p=0.015）以及其亚组中的child pugh b患者（p=0.049）的平均 住院时间明显长于对照组，但child pugh a的患者无差异. 这个结论与文献［6］ 报道不同，而与文献［7］报道一样：肝病的严重程度可能影响术后患者的恢复. 出院后最常见的并发症是发热、腹水、皮下气肿和腹水外漏，本组资料中 有4例发生. 所有患者均经临床再处理而治愈. 这些并发症仅发生在实验组中，与 对照组有明显的差异(p=0.007). 与对照组比较，发现在伴有腹水(p=0.000)和 child pugh b（p=0.006）的患者中院外并发症更常见. 本组无一例需中转开放手 术，与文献［4］资料不同. 本资料提示，lc能较好地在肝硬化患者中开展，具有术后并发症发生率低 的优点，即使出现并发症也能较容易地消除. 但是手术时间和住院时间较长，主 要是腹水的形成和肝功能储备不足(child b). 对于child a的患者，其治疗效果与非 肝硬化患者相似. 因此我们认为，只要术前作好充分准备，操作技巧熟练，lc在 肝硬化肝功能child b和child a的患者中是安全的.
