[由《伤寒论》的临床应用浅谈中医学辩证论治]中国中医学伤寒论讲座

由《伤寒论》的临床应用浅谈中医学辩证论治

辩证难，难在识证。在于抓住主证，治疗以解决主要矛盾，才能收到良好 的治疗效果。《伤寒论》依据不同的证候群、按分属于六经之不同，立法遣药。

不能用模式化来要求某某症状必须具备，才可以用某方，应遵从仲景“但见一二证 便是，不必悉具”的教导。辩证中必须通过形象抓住疾病的本质，才能够起到疗效。

病案一：李某，男，54岁，失眠2月余因屡治不效。服用归脾丸、柏 子养心丸、安神丸及养血安神之汤剂等无效，现在患者体质偏瘦，面色晦暗，双 目布满血丝。烦躁倦怠、彻夜不眠，少言、少食、舌淡少苔，脉细。

不寐的病位在心，与脾肾有关，基本病因为阳盛阴衰，阴阳失交。病 理性质有虚实两面，肝郁化火，痰热内犹，心神不安为实；
心脾两虚，心胆气虚， 心肾不交，心神失养为虚。久病可见虚实夹杂。因此患者不寐乃为虚证，已经服 用滋阴降火，养血安神之剂无效，故考虑为心胆气虚证。

处方：人参10g，茯苓15g，茯神15g，炒枣仁30g，石菖蒲5g，知母10g， 川芎10g，龙骨20g，当归15g，麦冬15g，甘草10g；
五付，日一付，水煎服。

二诊，患者自述服药后烦躁不减，夜间仍不能眠。与其家属细聊始知 道，患者病前曾因感寒，自已大剂量服用生姜红糖水，发大汗后，时日不久才出 现失眠，日渐加重。因思起《伤寒论》：发汗过多，其人双手自冒心，心下悸， 欲得按者，桂枝甘草汤主之。因此试之。

处方：桂枝15g，炙甘草10g；
二付，日1付，水煎服三诊，患者已有 笑颜，问之，其自述服用1付药后夜间即可入眠，2付后睡眠已近正常。余亦感惊 讶。诊其脉仍弱，舌淡，少苔。

处方：桂枝108g，炙甘草10g，生龙骨20g，人参10g，牡蛎20g，生姜 2片，大枣2枚，3付，日一付，水煎服。仲景“桂枝甘草汤”临床多用于治疗发汗过多之心悸，属于心阳衰之心 悸，结合脉弱，乏力，气短等症，用之多效。恍悟此例失眠之证，亦是发汗过多 后，损伤心阳，心舍神，心神失舍，故虚烦躁，不能入眠。虽然无心下悸症状， 但是病机相同，遵仲景之法，不想却抓到了不寐的主证，故能够见显效。

病案二：王女，29岁，1997年6月初诊，患者自述确诊肝炎已经5年， 现在右胁胀痛，畏寒肢冷，晨起眼睑足踝浮肿，面色晦暗，诊其脉沉弱，舌淡， 苔白，查肝功：转氨酶260单位，思《伤寒论》“少阴白，身体痛，手足寒，骨节 痛，脉沉者，附子汤主之”。

处方：制附子10g，茯苓15g，人参10g，白术15g，白芍15疼5付，日 一付，水煎服。

二诊，患者自述服药后，肠鸣肠动明显，胁痛大减，畏寒肢冷，已经 明显减轻，晨起眼睑足踝浮肿消失，处其脉仍沉弱。

处方：制附子5g，茯苓10g，人参10g，白术10g白芍15g,当归10巧4付， 日1付，水煎服。

三诊，患者自述服药后，全身舒适，双手温和，胁痛消失。视其面色 仍晦暗，舌淡，脉已有力。

处方：柴胡75g，当归100g，白芍100g，茯苓100g，白术50g，薄荷50g， 枳壳50g，党参100g，砂仁30g，炙甘草50g；
以上诸药打粉，每次5g，日3次口服。

1月余后，来医院复诊，面色已有光泽，查肝功：转氨酶25单位，已 降到正常。嘱其禁酒，忌辛辣厚味。定期复查肝功能。

此例虽然是胁痛，但辩证属阳虚寒湿阻滞的附子汤证，初以此方治疗， 寒湿阻滞之证消失。仍有肝病之面色晦暗，治疗以益气养血，柔肝舒肝之剂收功。

这里就有辩证和辩病之分了。仲景《伤寒论》虽然以辩证为治疗核心，但是皆与 病相联系。如：太阳病，少阳病，太阴病，少阴病等六经病。言证必言病，言病 必言证。这是中医学，最早、最系统的病和证结合的经典之例。

中医学同时重视辩证与辩病。“证”是中医认识疾病与治疗疾病的主要依据， 理、法、方、药，基本上是依据证为基础的。但是中医学在重视证的同时也不忽 视病，证、是对疾病进行动态的观察，是对疾病发展过程的诊断。如《伤寒论》的六经传变，反映着疾病的共性。而“病”反映其特定的病因所引起的特异性反应， 反应疾病的个性。因此中医学才有了“异病同治，同病异治”的方法。丰富了中医 学的治疗。因此证和病必须相结合，也就是共性和个性相结合才能够更全面的反 映疾病的发生发展规律。

现代医学的病是建立在现代自然科学发展的基础上的，特异性比较 强；
中医学的辩证虽然具有一些优越之处，但是必然受历史条件，科学条件的很 多局限，特别是一些疾病的微观问题认识还不够深入和确切。中西医结合把现代 医学的治疗和中医学治疗结合起来，把现代医学的病和中医学的证结合起来，可 以弥补中医辩证的不足。

作者：杨明（通化市中医院，吉林 通化 134001）