中医学辨证【中医学理论的辩证发展初探】

中医学理论的辩证发展初探

中医学理论的形成从《黄帝内经》开始，已经有了两千多年的历史。

但是，它至今仍然不能脱离《黄帝内经》已形成的理论框架，这与现代科学在不 断突破和否定中实现知识更新和发展形成鲜明的对比。然而，任何自然科学的发 展，都是思维辩证发展的前进运动。毫不例外，中医学的所有学科的发展，也同 样是前人为了认识和控制疾病发生发展而展开的一系列辩证思维发展的必然结 果；
同时，由于历史条件的限制，科学水平和认识能力的局限又使之存在着某些 违背辩证思维发展的“唯心因素”，这些因素阻碍着中医学理论的继续深化和发展。

因此，中医学必须打破其“唯心因素”造成的桎梏，才能实现辩证的“扬弃”，在创 新的突破中发展。

一、中医学理论辩证发展的沿革 早在《黄帝内经》的时代，古人就以自然哲学的阴阳五行学说作为中 医学的最高理论规范，建立了最初的理论框架。历代中医学家以此作为理论发展 的逻辑起点，立足于自身不同的医疗实践，不断丰富、充实了《黄帝内经》理论 体系的实践内容；
他们往往致力于某一特殊领域的研究，使之得到深化，并在不 断总结经验的基础上，提出新的学术见解，使之获得突破性的发展。

（一）大量总结临床经验，丰富了前人理论的实践依据 在中医理论发展过程中，前人提出的理论往往为后世医家揭示了研究的方 向、观点和方法，但与后世医家相比，其实践内容又是显得相对的贫乏。于是， 和其它自然科学的研究者一样，历代中医学家就在规范理论的指导下，“力图扩 大规范所能够加以说明的事实的知识，加强这些事实同规范预测之间的配合，进 一步详细表达规范的本身”。这种以规范说明事实的过程，必然的结局是使理论 体系所包含的、依据局限的事实材料得到的种种抽象，与日益丰富的科学事实和 感性经验联系起来，用新的事实验证、丰富着理论原则本身。这是中医学理论从 抽象向具体发展的第一种形态。

《黄帝内经》中对痹证已有相当深度的认识，《痹论》专篇论述了痹 证的病因、病理、分证等。其言病因所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。“其言分证：”其风气胜者为 行痹；
寒气胜者为痛痹；
湿气胜者为着痹也。“显然， 这对痹证的认识仍是较为粗疏的。后世张从正指出：”风气胜者为行痹，风则阳 受之，故其痹行，旦剧而夜静；
寒气胜者为痛痹，寒则阴受之，故其痹痛，旦静 而夜剧；
湿气胜者为着搏，湿胜则筋脉皮肉受之，故其痹着而不去。肌肉削而着 骨……劳力无制、辛苦失度，触冒风雨，寝处潮湿，痹从外入“。（《儒门事亲· 指风痹瘘厥近世差玄说》）他还提出了”痹证以湿热为源，风寒为兼“的观点；
这 无疑对搏证的病因病机，临床表现作了重要补充。后世医家就这样在长期医疗实 践中，不断地发现新事实，积累新的经验，根据规范加以理论的说明。这些事实 和经验也就源源不断地在原有理论的基础上增添新的客观依据，扩大新的应用范 围，开辟新的发展领域。宋代陈无择创立三因致病学说；
钱乙、张元素以脏腑寒 热虚实论病机、辩证等等；
后世诸家无疑地在具体内容并进而在理论框架方面更 加完善了。

（二）立足于临床各学科的研究，使中医学理论在某些具体领域里率 先发展 历代医家由于所处的不同的社会和自然环境，决定了他们各自不同的 临床实践以及思维研究方法上的特殊性，并使得他们能够在不同的领域，以其独 特的见解，提出一系列规范制约下的新理论原则。随着认识的深入，他们日益深 刻地揭示出各个具体领域的特殊性及其相互关系，弥补了规范理论只能抽象地反 映事物的一般特性及其最简单的联系的缺陷。这是中医学理论从抽象向具体发展 的第二种形态。是事实材料和规范理论互相沟通的逻辑中介。

如果说《伤寒杂病论》对中医学的辩证论治进行了一般规律的研究；

《千金方》、《外台秘要》等则大量收集、整理了临床用的方剂。那么，与现今 理法方药辩证论治体系相比，对治法的研究在当时无疑是比较薄弱的。这大概就 是金元四大家至明代温补学派大都集中研究不同治法的逻辑原因。他们虽然在学 术渊源上无不宗旨于《内经》、《难经》等经典，但是不同的实践基础使他们走 上了不同的学术道路。这表明，中医学和西医学一样，是经过长期的临床实践， 在不断发现问题、解决问题中得到发展的。

（三）积累对反常现象的认识，使中医学理论在突破中发展 任何事物的内部外部均存在着互相区别、排斥、对立的关系。中医学的阴 阳学说认为任何事物必然存在与自身相互对立、统一的物质势力。这种自然观使 得中医学主要是从人体与自然界及其内部各个方面相互作用、相互联系中来认识人体。当人们试图认识事物内部的阴阳变化时，他们就以不同的角度来考察已有 理论中的种种规定，往往只能先认识事物的某些方面，然后才能认识到另一些方 面，日积月累，事物内部各个方面包含的差异性就开始显露出来，理论也就有可 能更加全面，因而更加深刻地揭示出事物内部的复杂规律。这是中医学理论从抽 象向具体发展的第三种形态。它是前两种形态发展的必然结果，又是最富有变革 性创新性的一种形态。要使得人们从更高的角度，更深的层次对人体复杂多样化 的生理病理现象作出理论阐述，直接地推动了理论变革和进步。

中医学的外感病学说从《内经》到《伤寒》和温病学说，经历了从同 一到两歧的发展。虽然《内经》还没有分别阐述伤寒、温病的理论体系，但它却 是二者共同的理论基础。而《伤寒论》又使中医学能够在伤寒这个特殊领域，更 深刻地把握外感病的发生传变及辩证施治基本规律。这是《内经》的外感病学说 所不具备的。虽然曾经也有过将之作为整个外感辩证论治的理论尝试，但并没有 如愿以尝。研究和认识的深入使得人们逐渐从更多的”反常“规象中认识到温病对 于伤寒的特殊性，导致了温病学说的建立。中医学关于外感病的学说由此实现了 自我的辩证否定。《伤寒论》的适用范围得到了更确切、具体的揭示，得到更加 符合临床实际的应用。随着研究的深入，必将有新的理论使《伤寒论》，温病学 说互相区别的理论原则得到统一的阐述，使二者的合理成份构成为新理论中的一 种局部情形，从而使理论在否定之否定中实现新的突破，达到新的高度。

二、中医学理论发展中的唯心因素 由于时代和科学水平的局限，在中医学理论发展中，不可避免地受到 形而上学与诡辨论的干扰，这种干扰违背了辩证认识发展的基本规律，阻碍着理 论的深入发展。

（―）形而上学的”道守如一“ 两千年来，中医学发生了许多深刻的变化。但是，它却始终没有脱离 阴阳五行学说的基础，其具体的理论原则，都只是对阴阳五行学说及其相应的理 论结构的一一映射，表现出各种学说之间的理论同构现象，以习惯的语言表述， 就是“道守如一”，“天道守恒”等等。在中医学的理论思维中，认识对象虽然是运 动变化、复杂多样的，而按阴阳五行制作的理论框架又是一成不变的，在这种理 论内部，实际上存在一种难以导致创新和质变的惰性结构，任何运动调节，都难 以超脱出阴阳五行结构界限的范围。（二）臆想矛盾的诡辨干扰 由于研究方法上的种种局限，中医学不可避免地具有猜测和想象的特 征，使得它至今不能深入到事物的内部，去把握各种互相作用、相互联系的具体 过程，对形态与功能的关系更是了解甚微。因此它无法象西医学那样回答这样的 问题：在事物的功能行为发生变化时，其形态结构的变化如何？其功能形态变化 经过的各个具体环节及其条件如何？可能的条件与可能的变化趋势及其相互关 系如何？这方面的理论困难使中医学难以把握人体形态结构上的运动规律，也难 以在直观领域以外确切地把握功能变化的具体条件和规律。因此，它不得不降低 理论预测的准确度和精确度。以至出现这样的情形，理论可能对已经成为过去的 事实作出种种合乎规范的解释，却难以对将来的现象作出有把握的预测。

五运六气是中医学用来说明气候变化及其与疾病流行关系的理论。何 年何月出现何种气候，取决于运气之间的相互作用。但这种相互作用的方式又不 是确定的。根据五行生克乘侮规律，各年各月多种气候都有出现的可能性。它规 定了每年的大运、主运、客运，主气、客气、胜气、复气等，却没有规定何年岁 运太过，何年岁运不及，何年岁胜气不足，何年岁复气有余。一切均有待于”善 言天者，必有厌于物“，即根据已发生的事实来选择理论说明的方式。以实践第 一来说，这是正确的；
但从理论预测来说，却反映了理论与现实的不和谐。这样 的理论说明并没有把握变化所必须具备的条件，只能是脱离了条件来谈论变化， 将臆想的矛盾强加于事物本身，终究陷入了诡辨的泥沼。

三、中医学理论必须在辩证”扬弃“中发展 在科学高度发达的现代，中医学仍将继续以积累和继承的方式，沿着 原有的辩证发展道路，使理论不断地丰富、具体和深化。然而，理论向前发展的 趋势又使中医学必须对原有的理论和方法进行合理的扬弃。这种理论说出了许多 科学的见解，但它毕竟又是从特定角度对人体进行考虑而得到的理论认识。这种 理论直观、想象和模糊的特征却有待在发展中，通过对自身的辩证否定，形成全 新的理论体系。中医学的研究方法，曾经使这种理论有一定的科学见解，但又是 这种方法的局限性阻碍着中医学理论认识的深化。两千年来，毫无疑问，中医学 的认识层次随着一个又一个具体领域的理论体系的建立，逐渐得到了深化。但在 现代，如果继续纯粹地依靠传统的理论和方法，以积累、辨察宏观领域里的直观 现象的细微差别来认识各种具体事物的特质，不能不日益困难，这种方法指导下 的理论发展已日趋极限，只有创新和变革才能将它引向更广阔的发展领域。近代 中医界在吸收西医学与近代科学知识同时，还受到近代科学思维方式与研究方法的影响，尤其是达尔文进化论的传播，给中医学的发展增加了新内容。随着近代 科学分科日渐明确，各科研究迅速深化，人们把精力集中在某个专科进行研究， 直接促进研究方法的更新，这必将推进中医现代化的进程，使中医学理论在现代 科学技术和研究方法的指导下，达到自身的辩证否定发展，从而出现一种全新的 医学理论体系。

作者：贺铁豪 广西医科大学