【谈中国医学伦理学与生命伦理学发展研究之六】 医学伦理学发展到生命伦理学

谈中国医学伦理学与生命伦理学发展研究之六

1 贡献率的概念 贡献率是一个来自经济学的概念，它是指有效或 有用成果数量与资 源消耗及占用量之比，即产出量与 投入量之比,或所得量与所费量之比。它是用 来分析 经济总体的各个部分对经济总体增长作用大小的常用 指标，也用于分析 经济增长中各因素作用大小的程 一 308 — 度。2学科贡献率，我们认为是某一 门学科运用全部投 入为社会创造或支付价值的能力。提高学科服务于社 会的贡 献率，是衡量和促进学科发展的重要指标。

学科建设与发展的最终目的是服务于社会。医学 伦理学作为医学人 文学科的主体学科，它强调医学科 学与人文的结合,注重培养医者以人为本的理 念，关注 医者融入人文精神价值指向的医疗行为，更重视它在 我国医疗卫生事 业中基础性、战略性地位的作用发挥。

应该说，医学伦理学学科在30多年的发 展进程中，对 深化我国医药卫生体制改革，促进我国卫生事业健康 发展,提高 人民健康水平方面提供了较为有力的保障， 做出了一定的贡献。但是,从经济学 的角度进行审视， 从当前医疗实践中践履医学人文精神仍然存在的诸多 问题进 行剖析。我们应从我国卫生事业持续健康发展 的视域，立足当前我国医学伦理学学科发展的现状，分 析政府的政 策、资金投入、学者研究的智力投入、医学 院校的培养投入等,理性把握医学实 践中的服务层面、 制度层面、管理层面体现人性化要求的现实状况和不 足，找 准医学伦理学学科对我国卫生事业发展贡献率 不高的真正原因，努力打造既有全球视域同时更适合 中国国情、具有中国特色的医学伦理学学科,切实提高 该 学科对我国卫生事业的贡献率。

2 什么样的医学伦理学对卫生事业有较大贡献率 我国卫生事业发展的根本目的在于满足人民曰益 增长的健康需求，提高 人民的健康素质。医改的基本 目标是立足于人民的健康利益，让人民群众享受 更多 更好的卫生服务。医学伦理学作为一门实践性很强的 学科,要切实对卫生 事业发展起到应有的伦理指导作 用，确保卫生事业发展的伦理价值指向,必须深 深扎根 于医学实践,有适合中国国情、符合中国国情的伦理指 导作用，确保卫 生事业发展的伦理价值导向符合卫生 事业改革与发展实际的学科体系、正确理 论和内容 要求。

2.1 有适合中国国情的理论 医学伦理学在形成和发展过程中，以中国优秀传 统医德的丰厚理论 和观点为基础，借鉴吸收了西方医 学伦理学的主要观点和经验，逐步形成了相 对完善的 学科内容和学科体系。在这里，既有中国本土的适合 中国国情的医德 理论，如第一次全国医学伦理道德学 术讨论会提出确定的社会主义医德的基本 原则，成为 了我们进行医德教育的最核心内容和基本指导思想；

又有从西方国 家借鉴引进源自西方生命伦理学的‘‘四 原则”，即有利、公正、自主、不伤害；

还有充分体现对 患者自主权利尊重的知情同意原则等。从事实上看， 由于中西 方的文化差异，建立在西方自由主义思想传 统基础上的知情同意原则，在具体 应用中遇到了中国 传统家庭主义伦理文化的冲击，患者很难体现真正意 义上的、 完全彻底的自主，医方也会面临救与不救的伦 理难题等。因此，该原则在中国 并未体现出实践方面 的现实意义,抑或成为医方推脱责任的理由？借鉴吸 收的 目的是发展完善医学伦理学理论体系，使理论切 实指导医疗实践。医学伦理学 的学科发展必须立足于 中国国情,不能完全照搬西方的理论和观念,必须坚持 医 学的仁学性质和服务于人类健康的宗旨，以中国的 文化背景为基础，以中国的 实际国情需要为基点，打造 中国化的、适合中国国情需要的医学伦理学理论体 系 是一种必然的选择。适合中国国情的，才是最好的，才 是管用的，才能对卫生事业发展有较大的贡献率。

2. 1. 1 切合卫生事业的实际。

医学伦理学学科形成和发展的目的在于调整和处 理医学领域中各种 纷繁的医疗纠纷、道德事件，尤其是 高新医学技术发展和应用对传统文化维度 下的伦理关 系提出严峻挑战后引发的种种困惑，从而建构新的医 学伦理关系， 稳定我们的医疗秩序和社会生活秩序。

自改革开放以来，我国的卫生事业发展 取得了长足进 步，基本医疗卫生服务的公平性、可及性显著提高。3 当前卫生 事业进入了以政府为主导、确保公益性、医疗 体制改革以市场化为导向的发展 阶段，应该说“医院 被推向市场、如何体现公益性”的难题依然存在，由此 所引 发的医患冲突，看病难、看病贵问题日益凸显，医 疗公正,义与利的冲突等仍然 是社会关注的热点和焦 点问题。长期的矛盾对峙和众多问题的存在，既不利 于 患者的健康利益,也不利于医者的正常行医，更不利 于医疗行业和社会的稳定， 更有违医疗行业所担负的 为人类健康谋利益的基本宗旨。因此，医学伦理学作 为生命科学与人文社会科学联系的纽带，作为医学人 文学科的核心学科，要唤 起和培养人类发自心底的理 性,彼此关爱的友爱精神，就应该从中国卫生事业发 展 的实际出发，着眼于当前存在的群众最关心、最迫切、 最急需的现实问题， 以问题为切入口来针对性地解决 问题。那种强调借鉴引进西方医学伦理学的理 论成果 而发展壮大我国医学伦理学学科，不顾及现实国情和 文化背景的不同， 脱离中国卫生事业发展的实际，生搬 硬套而不善于消化吸收的观念和做法，是 无益于指导 人们更好地处理医学伦理关系，无益于医者做出正确 的医学道德决 策和行为选择的。当前，中国卫生事业 发展还面临着许多的理论和实践问题， 服务于中国卫 生事业发展的实际，是当前医学伦理学学科承担的基 本任务。

2.1.2符合核心价值观的要求。

任何一个国家和民族,都有其社会成员普遍认同 的价值观,而其中的 主体和灵魂就是核心价值观。4十 八大报告从国家、社会、公民三个层面，明确 提出了 ‘‘倡导富强、民主、文明、和谐,倡导自由、平等、公正、法 治，倡导爱国、敬业、诚信、友善”的社会主义核心价值 观，5用核心价值观引领指导行业 文化建设、职业道德 建设是贯彻落实核心价值观的基本要求。医学伦理学 作为 医疗职业道德，核心价值观对其主导引领作用十 分明显，为人民健康服务的医 德基本原则是其最基本、 最直接的体现和要求。

当然，我国自20世纪90年代以来，随着改革开放 的不断深入,社会主 义市场经济的发展以及医学科学 的进步,人们的道德观念、价值观念发生了巨大 变化。

我国社会主义医学伦理学面临着前所未有的挑战，如 紧张的医患关系、 医疗技术的信任危机、重利轻义的价 值选择、医疗服务人性化的缺失等等，如 何将医务人员的行医理性与医学服务于人类健康的终极目的相契合 成为了学者 重点关注和研究的问题。医学伦理学在经 历了一个迅速发展、普遍研究的时代 之后，面临着这样 的现实问题需要我们思考：中国到底需要什么样的医 学伦理 学？其核心价值指向是什么？对卫生事业发展 应作出怎样的贡献？尤其是，它 的核心价值指向是否 应该脱离中国的主流意识形态，而一味秉承所谓的医 德全 人类性？应该说，自20世纪80年代以来，在我国 医学伦理学学科处于起步发展 的阶段，在我们缺少必 要的理论时代,移植借鉴西方医学伦理学的观点和经 验 既是必要的又是可行的，对完善中国的医学伦理学 系统发挥了重要的过程性价 值。H但是当前中国的医 学伦理学学科发展已面临着‘‘公益性与市场化”的现 实 问题，我们在不否认医德全人类性、保持医学伦理学 基本理论体系的同时，更 应该在吸收借鉴西方医学伦 理学基本观点并加以融合创新，建立、完善适合解 决中 国现实问题的医学伦理学学科体系。这样的医学伦理 学,应该是在社会主 义核心价值观为引领和主导之下， 重申我们坚定的为人民健康服务的基本原则 和价值指 向，坚持借鉴吸收和完善创新相结合,为我所用，逐步提 高服务于我 国卫生事业发展的贡献率。

2.1.3有创新性的完整体系。

医学伦理学既然作为一个独立的学科，就有它特 定的、规范的学科 结构与学科体系，这是发挥其学科功 能、服务于卫生事业发展的前提。应该说, 改革开放以 来，我国医学伦理学的学科发展基本上适应了我国卫 生事业发展的 需求，对促进和保障人民健康做出了贡 献。但是，随着医学科学的进步、医学高新技术的应用 和社会主义市场经济的发展,所带来的伦理问题和伦 理难题也 不断产生：医院以市场为导向的运作模式冲 击着以人为本的服务理念和崇尚仁 爱的医学服务宗 旨，医患矛盾持续加剧，试管婴儿、器官移植也在冲击 着人们 原有的道德底线等，当原有的医学伦理理论无 法做出合理解释、给出科学答案 时,创新医学伦理学学 科体系就成为一种必然。这既是与社会发展进步相趋 同， 又是医学科学技术、医患冲突、医疗公正以及医药 卫生体制改革等问题急于给 予理论回应的必须。如在 我国已出版的医学伦理学教材中，已陆续增加有‘‘人 体器官移植伦理’、“前沿医学技术伦理’、“医药卫生 体制改革伦理”的内容。随 着医学科技服务范围的不 断扩大，医学服务领域的伦理问题会不断出现，加之 当 前医药卫生体制改革中的有些问题并未从根本上解 决,而解决新问题需要理 论和实践的创新。创新是医 学伦理学学科发展的源动力，适应我国卫生事业改 革 与发展的需求，不断创新医学伦理学学科体系，是提高 对我国卫生事业贡献 率的基本方法。

2.2 敢于直面重大而现实的问题 中国医学伦理学作为应用伦理学学科具有很强的 实践性,在其30多 年的发展过程中，其对医学领域及 生命科学领域现实问题的关注度越来越高， 这在我国 医学教育的相关文件、医务人员的医德规范、器官移植 以及试管婴儿 的具体操作实施等方面，相关限制性伦 理规范和要求愈来愈多地体现了伦理精 神，尤其是医 院伦理委员会的出现。这是对中国医学伦理学学科发 展和应用的 肯定，当然同时也在警示我们理论研究工 作者，中国医学伦理学必须立足并面 向医疗实践，只有 敢于直面医疗实践中所涌现出的、与健康息息相关的 重大而 现实的问题，才能有学科发展的生长点；
只有敢 于提出创新性的理论、相应的 概念、解决问题的方法， 并注重在实践中不断检验其真理性和实用性，才能不 断 完善学科体系。只有这样，才能体现出学科的实用 性和服务性，才能对卫生事 业发展有较大的贡献率。

在这方面，国内不少学者都作出了重要贡献。下面仅 举 我们近年的两项研究。虽然这些研究尚显粗浅，但 都是当前急迫需要解决的问 题,在此简述,希望能起到 抛砖引玉，促进相关重大问题研究之效。2.2.1由健康伦理学到科学健康观。

在社会发展的不同时代，人们对健康的认知不尽 相同。长期以来， 受传统生物医学模式的影响，无病即 健康是人们对健康的基本认知。这种单一 维度视野下 的健康模式忽视了疾病的预防，忽视了心理、社会因素 对健康和疾 病的影响，是一种消极的健康观。随着社 会经济和文化的发展,人们对健康的认 知不断深入，其 中世界卫生组织于1948年提出了健康的新定义，即健 康乃是一 种在身体上，心理上和社会上的完满状态，而 不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。

之后，其把健康的 概念扩展为：健康不仅仅包括身体健康、心理健康和社 会适 应良好，而且还包括道德健康。有很多学者对健 康道德进行了深入的探讨和研 究，并在此基础上提出 了健康伦理学的新概念。应该说，这反映了人们对健 康 的认知是由单一维度、消极的健康模式向着多维度、 积极的整体健康模式发展 的。这个发展过程，包含着 学者对医学-人-社会三者相互关系的极大关注，反 映 了他们对医学服务于人类健康、健康影响因素的理 性认知过程,敢于直面现实问 题的勇气，这里内含着新 理论和新概念的提出。这些对健康认知的新理论对提 高人们对健康的认识，促进医者行医理念的转变，甚至 对我国卫生政策的调整 等起到了重要的推进作用。

但当人们详细考察了新医学模式转变25年以来 的人民健康水平状况 发现，中国卫生事业绩效未增反 减。出于学者的学术研究责任和道德，我们对 改革开 放前、改革开放后以及国家实行的各项卫生政策做了 详细分析,在此基 础上提出了执政理念与医学观念有 机结合的科学健康观，[7]在学术界引起了反 响。吴孟 超院士，杜治政教授，沈铭贤教授等予以赞扬。这是对 健康观念从低 层次到高层次的提升，可使国家更好地 认知其在提高人民健康方面所承担的责 任，这种责任 是别的任何一个主体无法做到、无法取代的。国家在 维护人民健 康方面应发挥积极的主导作用，应把健康 作为反映和评价社会政治、经济、文 化和自然生态发展 优劣的主要综合指标之一。[7]科学健康观的提出，是直 面 我国20多年来卫生事业发展绩效和人民健康指标 变化起落而敏锐地进行理论创 新的一个成果。但它目 前仅是一株幼苗，要长成为人民健康发挥栋梁之材的 参 天大树,还需要学术界同仁的共同浇灌和培育。

2.2.2器官捐献的伦理创新。经过努力，目前在我们国家,器官移植技术已经十 分成熟,器官移植工 作取得了很大进步,器官来源紧缺 仍然是制约我国器官移植发展的瓶颈。器官需 求数量 与供给数量的比例（150:1)远远低于世界卫生组织所 统计的全球平均数 （20~30：1),其中美国是5:1,英国 是3:1。[8]究其原因，除了遭遇法律瓶颈外，主 要原因 在于能支持器官捐献的新的伦理道德尚未建立。

科学技术的发展历史告诉我们，它在改造人类、造 福人类的同时, 也总是在改变人们的世界观和价值观， 从而改变人们的伦理道德观。

器官移植 技术的发展和 应用，必然会伴随新的伦理观念的出现,对人们的传统 伦理观念 形成冲击。当然，人体器官移植技术的规约 不可缺位,传统的伦理观念会在一段 时间内阻碍器官 移植技术的应用和发展，但是却无法让科学技术停滞 不前。只 要技术的应用有益于人类的健康利益,体现 的是正方向意义,科学技术迟早会打 破传统伦理思想 的禁锢。针对当前器官来源匮乏严重制约我国器官移 植发展瓶 颈的现状，我们应打破固有的传统伦理观念， 进行器官捐献的伦理创新。如2007 年发生的交叉换 肾‘‘广州受阻海南放行”的戏剧性变化曾引发了激烈 的争论，原 卫生部最后给出了“两个患者家庭之间交 叉供肾是合法的”之结论。这种尝试性 实践让我们认 识到，当社会出现这种现实性新情况时,不管是法律还 是伦理也 应以全新的视野重新审视“可以不可以” “应该不应该”。法律与伦理的精髓本都是 尊重生命、 维护生命，当法律与情理发生冲撞时，尊重生命才是真 正的法律要 义。对此，我们进行研究，写出了《多维视 角看中国器官捐献的价值导向》、 《国家倡导是推动器 官捐献工作的关键》两文。认为：从中国的传统伦理、 中 国当代的主流道德以及国际生命伦理学所倡导的理 念来看，开展器官捐献有着 充足的伦理依据。而打破 其僵局的关键在于国家的倡导。一方面，从伦理角度 讲, 这是国家的必然之义和应有职责；
另一方面，从国 际范围讲，国家倡导器官捐 献工作已经积累了丰富的 经验。因此，为了推进器官捐献工作，国家应加强立 法、 健全法律法规；
建立健全组织机构；
大力倡导支持 器官捐献的价值导向，给予 捐赠者家庭适当补助，并严 厉打击器官买卖；
加大财政方面的支持。

2.3 研究人员有相应的较完备的知识体系 医学伦理学与医学相伴而生，源于医学实践,又服 务于医学实践。在不断正视、解决医学实践中的伦理 问题的过程中，促使医学更好地服务于人类 的健康。

它解决医学实践伦理问题能力的不断提升，有赖于医 学伦理研究人员 对医学实践中伦理问题的洞察和解决 途径的探寻。随着社会的发展和医学研究 领域的扩 展，医学伦理学在医疗保健、医学研究、生命科学、技术 应用、卫生 政策、医药卫生体制改革等方面的重要性日 益凸显,加之影响健康社会因素的增 多和复杂化，如何 科学、准确地把握并解决现实的伦理问题，促进我国卫 生事 业持续健康发展,对医学伦理研究人员的知识体 系提出了较高的要求。

目前，随着医疗卫生事业的不断发展，医学伦理研 究人员对医学实 践中伦理问题的认知和把握，不是单 纯的理论研讨，不是单纯个人的自我认知 的体现，它是 建立在多种学科知识的基础之上，建立在对医学技术 应用过程的 把握之上，建立在对卫生政策实践应用的 把握之上，建立在影响健康的多种真 实的统计数据之 上，建立在综合考察和归纳推演的能力之上……而提 出，并进 而寻找解决途径的。因此，医学伦理研究人员 不仅应具备最基本的医学知识、 伦理学知识,还应具备 社会学知识、数理统计知识、政策管理知识以及外语知 识 等，否则,对伦理问题的发现和归纳就会存在一定的 缺陷，就会是不完全的，有 可能背离医学的实践事实。

研究人员具备较完备的知识体系，具备洞察问题的 敏 锐性和正确性，才能对卫生事业发展做出较大的贡献。

3我国医学伦理学目前的一些不足 对照以上要求可以看出，我国医学伦理学虽然取 得了巨大的收获, 但还有许多不足，致使其虽然对卫生 事业和人民健康作出了较大的贡献，但尚 不能令人满意。

3.1 创新性概念较少，一些重大问题研究较少 我国医学伦理学经过30多年的发展,经过医学伦 理学工作者的努力 和探索，学科体系虽逐步完善，但是 在一些方面“拿来”、借鉴的痕迹严重，立 足解决医疗 实践中现实问题的理论偏少,创新性概念偏少,缺乏针 对性和实用性，致使学科没有很好地发挥其社会功能。

医学伦理学的起点和终点都在于医学实 践，脱离具体 的医疗实践来构建医学伦理学学科体系，缺乏对重大 现实问题的洞察、分析并探寻形成正确的理论，这是医 学伦理学学科 对卫生事业发展贡献率不高的主要原 因。当前，我国卫生事业发展仍面临着十 分严峻的挑 战,如政府与市场的角色问题、医疗技术发展与医疗费 用增长的问 题、从改善健康的社会决定因素着手来提 高全民健康水平的问题等。这些理论 问题、政策问题 和深层次的问题都亟待通过开展深入研究加以解决。

医学伦理 学工作者对卫生改革伦理学、政策伦理学虽 有关注和研究,但是却缺少深入研究、 战略性思考和长 远的设计,更缺乏具体的调研、数据、常数、曲线等的实 证研 究,从这个意义上讲,还没有形成适应中国卫生事 业发展实际的完备医学伦理学 学科体系，致使其贡献 率不高。

3.2 —些研究者知识结构单一 这方面的问题是:①一些研究者只有哲学知识，而 医学知识较少。目 前我国从事医学伦理学工作的教 师、研究人员，学缘结构基本保持了 20世纪80 年代初 学科开设和建设初期的现状,许多人只有哲学、思想政 治教育的学科背 景，缺乏医学知识。这对解决“伦理 学中的医学问题’正确认识、分析和把握现 代医学与 技术、医疗过程中的伦理问题，实际参与医疗事件的伦 理审查等，带 来了很大的局限性。伦理学者的话语权 不被重视就成为了一种必然。②有些研 究者有医学知 识,但伦理学知识较少。在看待问题、分析问题时，往 往会偏重 技术主义,把握‘‘医学中的伦理问题”会缺乏 基本的推理研究能力。③一部分研究 者缺乏医学伦理 学基础知识的储备。更不懂东西方伦理学的发展史和 其差异性， 其就无法把握医学伦理学理论在当代的发 展与变化,就会缺乏从时代的高度去 审视医学科技发 展给人类未来带来的伦理困惑与挑战的能力，就不能 给出医学 高科技背景下的令人信服的伦理选择，更无 法预示医学高科技带来的新的伦理 问题等。这样的不足，在医学伦理学发展的30多年时间 里,并没有得到有效的 解决,这是未来国家相关部门和 学界应站在学科发展和建设的高度，也从卫生事 业发 展的高度，重点解决的问题。

4 加强医学伦理学研究的措施 医学伦理学学科的强盛，有赖于医学伦理学工作 者对卫生事业发展 现实问题敏锐的洞察力、研究能力 和解决问题的能力。加强医学伦理学研究， 是提高医 学伦理学对我国卫生事业发展贡献率的基本方法和明 智选择。

4.1注重学科发展趋势与规划的研究 学科发展的规划对学科发展至关重要。但我国医 学伦理学发展几十 年来，一直少有学科发展宏观规划 方面的研究,对学科发展产生了不利影响。在 这方面，学会应发挥重要作用。应在我国已有中华医学会医学 伦理学分会、中 国自然辩证法研究会生命伦理学专业 委员会等，或在国内已成立的几家生命伦 理学研究中 心成立专门的学科发展趋势和宏观发展研究组织，进 行专门的学科 发展研究，并将研究成果与国家社会科 学基金委、自然科学基金委沟通，为其 从基金方面支持 重大而短缺的研究提供参考。

4. 2 注重知识创新、注重新概念、新理论的提出 医学伦理学的研究议题必须立足并来源于医疗、 保健、生命科学研 究的实践,并落脚于生命和健康的基 点，促使医学更好地实现服务于人类的崇高 目的。随 着医学科技的发展和应用，伦理与技术的矛盾始终存 在,解决矛盾的 过程就是医学伦理学知识的创新过程， 就是新概念、新理论的提出过程。要培 养医学伦理学 研究者的创新意识，培养他们理论与医疗实践相结合 的能力，把 创新作为衡量和评价其科学研究能力的主 要指标,在研究课题立项、职称晋升、工作业绩等方面 予以鼓励和体现。创新性思维是加强医学伦理学研究 的首要条 件。

4.2 注重数学方法的应用 当前，医学伦理学研究者把握医疗实践中伦理问 题的方法主要靠单 一的推理研究，人文社会科学思维 起主导作用。这种抽象概括的思维方式带有 相对性， 会导致结论的不完善。因此，我们应转换思维方式,坚 持人文社会科 学思维方式与科学思维方式的结合，用 实证的科学思维来解决医疗实践中的伦 理问题，对伦 理判断和决策进行佐证和检验。数学方法进入该领 域,是对医学 伦理学研究的巨大推动。通过部分学者 的尝试性应用，对某些问题通过问卷调 查的方式进行 调研,通过统计软件对数据进行分析而得出的结论,对 我们发现问 题、分析问题和解决问题提供了相对科学 的依据,增加了我们研究结论的说服力。

当然，现在学 者们在这方面的探索仍然是尝试性的，由于数学知识 的缺乏仍带 有一定的局限性，建议医学伦理学研究者 与掌握数学知识的研究者相互团结、 协作，以弥补当前 存在的不足。

4.3 注意引进其他学科知识 培养具备多学科交叉知识的研究者尚需时曰，目 前研究者可以通过 不同形式的培训、自学来自主学习 引进其他学科知识。

如有卫生统计学专业的 高等医学 院校，可以有针对性地对医学伦理学研究者开展专题 培训；
有社会医 学、医学心理学、管理学专业的高等医 学院校，医学伦理学研究者可以深入课 堂听课来学习 管理学、卫生政策、 医学心理学、 社会医学等知识。

多 学科 交叉知识结构的建立，对医学伦理学研究会起到 极大的推进作用。

4.5加强宣传，提高学科的公众知晓率医学伦理学作为观念形态学科，其生命力在于创 新,更在于学科的公 众知晓率。我国医学伦理学已有 研究成果的学科公众知晓率还较低，许多公众 包括一 部分医务人员对知情同意的基本内容、器官捐献的伦 理价值等知之不多， 致使临床上医患矛盾紧张，器官捐 献率低。应将已有研究成果、动态通过电视、 广播、报 纸、杂志、互联网加以宣传,提高公众知晓率。