【浅谈温补肾阳治疗膝关节骨性关节炎】 膝关节骨性关节炎治疗

浅谈温补肾阳治疗膝关节骨性关节炎

【关键词】 骨性关节炎 温补肾阳 病机 骨痹 膝关节骨性关节炎是病因仍未明确的疾病，一般认为与衰老、创伤、代谢 等因素有关。随着人类平均寿命的延长，老龄化社会的到来，膝关节骨性关节炎 的发病率正在逐渐升高。目前，对于本病的病机多认为属正虚感邪，中医药疗法 是从局部和全身两方面着手防治该病，患者依从性好，且具有简、便、廉、安全 性较好的特点，适合长期使用。治法既可见补养肝血、补益脾胃、补肝肾、补脾 肾、补肾阴、益肾阳等扶正方法又可见祛风湿、化瘀等祛邪方法。总的来看对病 机和治法方面难达共识。为此本课题检索历代文献中与本病病机、治法有关的论 述并结合现代中医证侯流行病学调查结果，采用文献比较等方法，一阐明本病的 基本病机和治疗大法。

1 膝关节骨关节炎属于中医骨痹的范畴 1.1 古籍研究中医古籍中并没有“膝关节骨关节炎”这一病名的记载 ,但对 相关疾病的描述与之颇为相似。《内经》指出“病在骨 ,骨重不可举 ,骨髓酸痛 , 寒气至 ,名曰骨痹”。“骨髓酸痛”与本病的膝痛、受寒加重症状类似。《中藏经》 说：“骨痹 ,乃嗜欲不节 ,伤于肾也”。骨痹，骨痛也。嗜欲不节则肾精亏虚，这 与本病多发于年老体衰相符合。

2 膝关节骨性关节炎的病机概要 本病是由于年老体弱，用力不当、劳损过度,肝肾亏虚,元阳不足，温煦鼓动 无力,致气血淤阻,筋脉凝滞,筋骨失养,加之寒湿乘虚侵袭,留注关节导致经脉淤滞 而发病。正虚为本，是发病基础,其涉及到肝脾肾三脏,寒湿邪侵是其诱因。2.2 肝肾亏虚《素问·六节脏象论》说：“肝者罢极之本，其华在爪，其充 在筋”。《素问·脉要精微论》说：“膝者筋之府，屈伸不行则偻附，筋将惫矣”。

《素问·上古天真论》指出：“今五藏旨衰，筋骨解堕，天癸尽矣，身体重，行步 不正。” 《素问·上古天真论》说：“丈夫…七八肝气衰，筋不能动”。

清代张璐 在《张氏医通·诸痛门》中论膝关节疼痛时指出: “膝者，筋之府，无有不因肝肾 虚者，虚者风寒湿气袭之。”说明骨痹多发于中老年人，其本在肝肾不足，精气 血亏虚，筋骨失养。刘向前分析147篇公开发表的中医有关本病的文献发现提及 肝肾亏虚的有78篇，占53.1%，说明肝肾亏虚在本病病因病机方面占有重要地位 ［3］。

2.3 脾肾亏虚张元素曰：脾虚则精不胜，元气乏力，手足缓弱，不能自持 ……强立，股膝内肿厥。《嵩崖尊生全书》说：“膝属脾肝肾，膝痛皆三阴亏损 之症。两膝浮肿，腿足渐细，足三阴血虚火燥所致。” 石仰山提出脾胃气虚是老 年性膝关节骨性关节炎的根本原因之一的观点［4］。陈昆山提出痹证患者之正 虚主要为脾肾亏虚，痹病患者无论在发作期或缓解期, 皆有正气不足的病理基础 存在, 只是在缓解期以脾肾亏虚为主要病理变化［5］。

2.4 肾阳气亏虚刘宗厚曰：“人之感三气而为痹者，以其形虚、血虚耳”， 此处，形虚乃精亏之意。正如《素问·评热病论》所言：“邪之所凑，其气必虚”。

又《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，阴气自半矣。” 张景岳解释说：“此阴 气者即先天之元精，先天元精根于肾”（景岳全书）。肾中精气的盛衰与人的衰 老密切相关。

“…肾不生则髓不能满故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人当挛 节也”（《内经·逆调论篇》）。此处“寒”字并非单指外寒，寓示了肾精亏虚表现 出肾阳不足是骨痹的根本原因。又《素问·痹论》指出“:痛者寒气多也,有寒故痛 也。”张景岳更明确指出“:然痹本阴邪,故惟寒者多而热者少也。”（《景岳全书》）。

有的学者对750例基本健康的老年人进行了老年与虚证关系的调查，以具体数据 指出老年人虽都可有不同程度的气血阴阳虚亏，但明显地以阳虚和气虚的比例最 大，故为老年人要注意维护阳气之说提供了客观依据［6］。王米渠［7］发现年 老后生理性肾气亏虚,正气不足,易感受寒邪而发生骨关节炎。近期一项调查发现 膝关节骨性关节炎患者有肾阳虚的占81.4％。这与古人的认识是一致的，说明肾 阳虚是本病的基本证候［8］。

3 温补肾阳法是膝关节骨性关节炎治疗大法 3.1 痹症生,法不必去邪，惟在补正《内经》中首次提出了“肾阳衰弱 ,寒 湿入骨” ［9］是骨关节病发生的病机关键 ,经宋金元医家的补充和发展 ,至明清时期确立了从肝肾论治骨关节病的大法。薛己谓: “筋骨作痛 ,肝肾之气伤也”， 薛氏用补肾法治伤在实践中取得了成功。张介宾在论治骨痹时提出了“阳非有 余”“真阴不足”“人体虚多实少”等论点 ,形成了他在骨关节病治疗上注重补益真 阴元阳、慎用寒凉及攻伐之品的风格 ，嘱“治痹之法 ,惟此为最”。陈士铎说:“…… 痹证生。法不必去邪，惟在补正。补正，补肾火也。火非水不长，补火必须补水”。

3.2 补脾不如补肾论《内经》中提出：“脾主肌肉四肢”考虑本病病在四肢， 又加后期关节周围肌肉萎缩，有人认为属脾虚。然而，早在北宋时期的许叔微就 提出“有人全不进食，服补脾药皆不验……盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能 消化饮食”（《普济本事方·补脾并补肾论证》）。南宋严用和则明确提出“补脾 不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”。

3.3 补肾即所以补肝生理上，肝肾同源，“精血互化”；
病理上，肝肾同病 （母病及子、子盗母气）；
治疗上，资水涵木，补肝往往以补肾为主；
正如李中 梓所言：“乙癸同源，东方之木无虚不可补，补肾即所以补肝；
北方之水，无实 不可泻，泻肝即所以泻肾。” 肝肾亏虚从治疗上来说等价于肾虚，加上 “肝”字无非是为了强调“肝与筋 “之间的关系，如《素问·五藏生成》提出：“肝之和筋也”及《灵枢·九针论》说的 “肝主筋”。

3.4 阴阳并需，养阳在滋阴之上虽然，肾中精气可表现出肾阴和肾阳两种 不同的功能形式，但是肾阳与肾阴在骨关节炎的疾病发生发展过程中的地位是不 同的。许叔微重视肾及肾中真火的重要性，在处方用药方面，鉴于时医不分阴虚 阳虚，提出温润补肾阳6法［10］。后来在温补学派手中《内经》 “阳为主” 的 理论得以阐发。李中梓在《内经》“阴为之基，阳为之主”的思想指引下，认为“万 物听命于阳，而阴特为之顺承者也。阳气生旺则阴血赖以长养；
阳气衰杀，则阴 血无从和调，此阴从阳之至理也”“阴阳并需，养阳在滋阴之上。” 综上所述，温补肾阳法是膝关节骨性关节炎治疗大法，临证应牢记为先。