基层医院泌尿外科后腹腔镜手术的应用_妇科腹腔镜微创手术

基层医院泌尿外科后腹腔镜手术的应用

【关键词】 后腹腔镜手术；
泌尿系疾病；
基层医院 近年，腹腔镜在泌尿外科手术中的应用飞速发展，腹腔镜已被应用于许多 泌尿外科手术，作为一种侵袭性小的手术方式，其优点已日渐显露，如切口小而 美观，组织损伤小，机体恢复快等。其途径分为经腹腔和经后腹腔2种,经后腹腔 途径更适合泌尿外科的特点,且对腹腔的干扰轻,在大型综合医院已广泛开展,但 是后腹腔镜手术在基层医院应用经验较少，我院为推广这一先进技术于2002年11 月至2008年12月在腹腔镜下开展泌尿外科手术102例，均取得了较好的效果。

1 资料与方法 1.1 一般资料 本组102例，男54例，女4８例；
年龄28～76岁，平均年龄46岁；
肾囊 肿58例，行囊肿去顶术,肾上腺肿瘤44例，其中原发性醛固酮增多症17例（腺瘤 13例，结节样增生４例），皮质醇增多症3例,肾上腺髓性脂肪瘤2例，肾上腺囊 肿8例，无功能性腺瘤14例，肿瘤大小0.8 cm×2.5 cm～2.3 cm×4.8 cm，均为良性 病变，术前诊断均经各种检查证实。wwW.133229.cOm分别行同侧肾上腺全切术 或单纯肿瘤切除术。

1.2 手术方法 术前晚清洁灌肠，全麻，健侧卧位,健侧下肢屈曲,患侧下肢伸直，腰 桥抬高，均用镜体直接分离建立后腹膜腔(iupu)法建立腹腔后腔［1］，即:第1个套管针穿刺点位于髂嵴上缘约2 cm与腋中线交点处(a点),切一小切口,长约1 cm, 置入气腹针入腹膜后间隙,充气压力至12～14 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）,置入 第一个10 mm trocar入腹膜后隙,随后引入腹腔镜,以镜身直接作左右往复运动,行 简单扩张即可产生足以开始操作的腹膜后隙,随后分别取肋缘下2 cm与腋前线及 腋后线的交点(即b及c点),于腹腔镜监视下行第2及第3个套管针穿刺,直径分别为5 mm及10 mm,进入已建立的腹膜后腔,引入操作器械,并进一步扩大整理腹膜后隙。

手术方式基本同开放手术。根据操作需要，监视镜交替通过ａ和ｂ孔两ｔｒｏｃ ａｒ观察,手术标本放入标本袋经c切口取出，留置腹腔后引流管。

2 结果 本组102例中，100例成功，2例左肾上腺腺瘤原发性醛固酮增多症，因开 展初期术中损伤腹膜被迫中转开放手术。术中出血约１５～160 ml，肾上腺平均 手术时间95 min，肾囊肿平均手术时间66 min平均约52 ml，均未输血。本组手术 时间为55～185 min，肾上腺平均手术时间95 min，肾囊肿平均手术时间 66 min 平均约78 ｍin。术后１～2 d下床活动，引流管一般2～3 d拔除，住院时间３～ 10 d，平均6.2 d。本组手术除2例因手术初期损伤腹膜改为开放手术外，还有３ 例术后出现局部皮下气肿，术后2 d即完全吸收，还有１例出现谵妄症状，患者 与co2蓄积有关。

3 讨论 3.1 后腹腔镜手术适应证的选择 3.1.1 肾上腺:由于肾上腺解剖位置隐蔽，周围被许多重要脏器包围， 加之血液循环丰富，内分泌功能复杂，张旭等［2］将腹腔镜肾上腺手术与开放 性手术进行比较，认为前者在手术时间，术后住院时间，术中平均出血量，并发 症发生率等方面均优于后者。肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一 ［3］，如无功能肾上腺腺瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇腺瘤、肾上腺囊肿、 肾上腺偶发肿瘤直径＜5 cm者均可采用后腹腔镜手术治疗。我们认为：肿瘤体积 越大术中出血较多，恶性机会大，操作难度大，成功率及术后效果差。基层医院 把嗜铬细胞瘤作为适应证应慎重,杨志尚［4］认为后腹腔镜肾上腺手术是治疗非 嗜铬细胞瘤的最佳术式。

3.1.2 肾囊肿：肾囊肿是最常见的肾脏良性占位性病变，由于其进行 性增大，压迫肾实质，导致肾功能损害。过去的穿刺治疗疗效差，复发率高，开放手术既增加患者痛苦，也增加术后并发症的发生率。近年来腹腔镜手术治疗肾 囊肿已被广泛接受，并取得了明显效果。可见，腹腔镜手术治疗肾囊肿具有明显 优势，单纯性肾囊肿是行后腹腔镜手术的最佳适应证。

3.2 手术路径 后腹腔途径与经腹腔途径进行腹腔镜手术各有所长：前者受大血管及 周围脏器干扰小，且不受腹腔手术史的影响,但操作空间狭窄，不利于手术操作， 二氧化碳的吸收量较大。后者操作空间大，且可同时处理两侧病变，但因毗邻关 系复杂，容易损伤临近器官及大血管,腹腔空间广阔，标记清楚，腹膜后腔隙左 右各半，充气容量不及腹腔，缺乏标识，但其优点是不受腹内脏器干扰，受限制 少，可减少操作孔道及器械，尤其是肾上腺切除，肾切除术等仅需３个孔道，同 时减少胃肠道反应，及术后腹腔感染和粘连的机会，且泌尿外科医师对腹膜后腔 的解剖及手术进路更为熟悉。本组102例均采用后腹腔镜手术，本组肾上腺手术 44例，手术时间65～185 min，平均95 min。术中出血20～50 ml。术后平均住院 时间5.3 d。明显优于开放性肾上腺切除手术。本组１例左肾上腺腺瘤原发性醛固 酮增多症因开展初期术中损伤腹膜被迫改为开放手术外，其余均无严重术中及术 后并发症。笔者体会：（1）腹膜后腔需人工建立，ｉｕｐｕ法简单、安全，无 需特殊设备，更适于基层开展。（2）所建立腹膜后腔应尽可能大，便于操作。

（3）尽可能保持不损伤腹膜，否则腹膜后腔狭小，不易操作，易出血，视野小。

（4）必须有熟练的操作技巧，手术时间的长短直接和操作熟练程度相关。（5） 术中每一步骤必须确切的止血，以保持有清晰的视野。此乃手术成功的关键因素 之一。（6）必须辨清腹膜后腔关键解剖标记腰大肌，ｇｅｒｏｔｏ筋膜，腹膜 反折，膈肌角。充分地暴露，以利能够辨清血管、脏器间的解剖关系。张旭［5］ 将后腹腔人为地分为3个潜在间隙,即3个分离层面,按此顺序依次分离,可使解剖 清楚,出血少,手术时间短。（7）掌握好适应证，病种的选择应该由易到难。（8） 在初开展腹腔镜手术时，可选择较大的肾囊肿病例，操作容易，成功率高。（9） 游离肾上腺时，应保留肾上腺表面少量脂肪结缔组织［6］。（10）腹腔镜暴露 肾上腺上极容易，而下极近肾门处暴露困难，这与开放手术有所区别［7］。

总之，腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病具有创伤小，康复快，住院时间短等 优势，在手术创伤、术中出血、术后恢复等方面明显优于开放手术，在基层医院 有广阔的应用前景。