1 资料与方法 1.1 一般资料 78例,其中肺癌24例,乳腺癌20例,肝癌10例,胃癌8 例,食管癌6例,结肠直肠癌6例,卵巢癌2例,淋巴瘤2例,年龄40~78岁。置管 静脉选择贵要静脉 70例,肘正中静脉5例,头静脉3例。
1.2 穿刺置管前对患者的健康教育 1.2.1 评估患者的文化水平及对置管过程的知晓程度,针对性指导患 者在置管中、置管后的配合。www.133229.cOM 1.2.2 评估患者的身体状况,是否有高血压病史、静脉血栓形成史、 糖尿病病史、穿刺的上肢是否有血管外科史,上肢或胸部是否接受过放射治疗, 以判断是否有置管的禁忌证。
1.2.3 评估血管的情况,主要是血管的弹性、走向,以选择合适的穿 刺部位和血管。
1.2.4 穿刺前用温水擦拭将要置管的手臂,先彻底清洁穿刺部位,以 便更充分地对穿刺点皮肤消毒。冬季用热毛巾热敷穿刺血管,以使血管充分扩张和暴露,以利于穿刺成功。
1.3 穿刺置管过程中的注意事项 1.3.1 穿刺点的位置选择:最好在肘下两横指处进针,(避开关节以及 有组织损伤的部位)。如果进针位置偏下,血管相对较细,易引起回流受阻或导 管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。如果进针位置偏上,易损伤淋巴系统或 神经系统。此外上臂静脉瓣较多,不宜做穿刺点(在超声引导下可以选择肘上穿 刺)。
1.3.2 静脉穿刺:穿刺角度不宜过大或过小,过大易穿入血管下方, 刺破血管或不宜辨别血管的走向,导致穿刺失败;过小易导致进针困难,也易使 导入鞘破裂。最佳穿刺角度为15°~30°,进针见回血后降低穿刺角度再推进少许, 确保导入鞘进入血管,然后保持钢针位置,单独向前推入导入鞘,确保导入鞘的 1/3进入血管后再缓慢撤出穿刺钢针,避免由于盲目推进钢针造成血管壁损伤引 起机械性静脉炎。如果未先推入导入鞘就撤钢针,容易使导入鞘未进入血管,而 和钢针一块被撤出,导致穿刺失败。
1.3.3 撤出穿刺针针芯:确认穿刺成功后,首先松开止血带,利用v 字法固定,左手食指固定导入鞘避免移位,中指按压导入鞘尖端所处上端静脉, 减少血液流出。
1.3.4 自套管处置入picc导管,固定好穿刺套管,将picc导管自套管内 缓慢、均匀地送进导管,每次1~2 cm,不可快速送导管。如果送管遇到阻力, 不可盲目送管。用热毛巾热敷上臂静脉(注意无菌技术)或与患者聊天使患者放松, 以解除血管平滑肌痉挛。或使助手用20 ml注射器抽吸,见回血后,用0.9%氯化 钠溶液20 ml先脉冲式冲管,穿刺者随助手冲管后的动作马上送管。当导管送到 腋静脉时,嘱患者向静脉穿刺侧转头并使下颌紧挨锁骨以防止导管误入颈静脉。
1.4 置管后导管的维护 1.4.1 置管后详细记录使用picc导管的名称、长度、置管过程、患者 情况及测量臂围(肘窝以上4横指处测量臂围),术后健康教育内容是否完善。
1.4.2 置管后24 h内观察穿刺局部有无出血和渗血,疼痛等症状,如 有出、渗血及时更换敷料并纪录。1.4.3 规范操作更换picc敷料(透明敷贴、无菌纱布)方法,避免揭撕贴 膜时拉出导管。首次更换敷料于24 h后,以后每周更换透明敷料2~3次。严格无 菌操作及消毒方法,穿刺点旁1 cm范围内不要用酒精消毒。每次更换贴膜需用碘 伏消毒体外导管,可有效防止穿刺点的红肿感染。
1.4.4 冲管方法:每次使用前先用0.9%氯化钠溶液20 ml脉冲式冲管 (冲管手法用大鱼际推注射器),再接药液。每次输液完毕及化疗间歇期的每周, 用20 ml的注射器抽吸20 ml的0.9%氯化钠溶液以脉冲式冲管,最后肝素盐水10 ml 正压封管。(肺癌患者的血液呈高凝状态) 1.4.5 封管药液的配制:肝素12 500 u加入100 ml 0.9%氯化钠溶液中, 抽取10 ml封管,1次/d,有出血倾向的患者可以用0.9%氯化钠溶液10 ml,3次/d。
1.4.6 嘱患者置管侧肢体适度活动,避免置管侧肢体做过度外展、旋 转运动,使导管随肢体运动的增加而产生对血管内壁的机械性刺激,易导致机械 性静脉炎;在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体致血液流动缓慢,导致导 管堵塞。
1.4.7 乳腺癌患者化疗常是联合用药,在输液时应注意药物之间的配 伍禁忌,防止发生药物浑浊、沉淀致导管栓塞;对输注黏滞性较高的液体及血制 品和抽血后,要立即用0.9%氯化钠溶液脉冲式彻底冲管[1]。
1.4.8 嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告, 以便及时处理。置管24 h后常规局部热敷3~5 d,预防出现静脉炎。
1.4.9 指导患者置管侧手臂多做松、握拳运动,勿提重物。
1.5 携带picc出院患者指导 1.5.1 保持穿刺肢体局部清洁、干燥,贴膜卷边、贴膜下潮湿,及时 到医院更换贴膜,不要擅自撕下贴膜。
1.5.2 留置picc导管的患者可以淋浴,避免盆浴、泡浴。淋浴前用保 鲜膜包裹穿刺处,淋浴完毕后,注意观察贴膜是否受潮、卷边。
1.5.3 指导患者注意观察穿刺处周围是否疼痛、肿胀、有无渗血,导 管是否返血。若出现上述情况,及时到医院就诊。1.5.4 指导患者定期到医院冲管,更换贴膜。留置picc导管的肢体勿 用力。
2 结果 出现静脉1例,导管外移7例,穿刺部位渗血6例,导管脱出4例,导管 堵塞4例导管送入失败3例,静脉血栓形成3例,导管返血3例,接触性平3例,感 染1例。
3 讨论 picc置管操作简单、安全,穿刺成功率高,留置时间长,是肿瘤患者 实施静脉治疗的很好方法。picc能否成功留置,使用时间长短,与护理人员穿刺 技术水平、静脉的选择、穿刺部位、导管的维护、并发症的预防、治疗间歇时患 者自己的维护有关。护理人员掌握picc置管技术及并发症的预防及护理措施,重 视对患者的宣教及导管的维护,可以有效延长导管的使用寿命,降低并发症的发 生[2-4]。
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