【谈老年髋部骨折的围手术期处理及康复治疗现状】康复治疗现状

谈老年髋部骨折的围手术期处理及康复治疗现状

1 老年髋部骨折的特点 1. 1 现状 老年髋部骨折的主要原因为跌倒，每年大约有30%的65 岁以上老人受到 跌倒的影响，老年患者的机体相对于年轻患者在各个器官功能方面均有不同程度 的退变，包括大脑萎缩，视力减退，颜色分辨力降低，瞳孔反应减弱，身高减少， 下肢灌注不足，关节退变以及随着老化出现的心理疾病等。这些生理及病理上的 改变均会对老年人的平衡感、肌力及注意力造成影响，使得老年患者更容易跌倒 而造成骨折。因此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或进行相 应的干预。其中，心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是老年髋 部骨折治疗时最常面对的问题，有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是两种独 立又相互存在的疾病，患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨折的风 险更高，且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一，Fisher 等对746 例低能量 损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样的病理 机制，因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估，并且同时治疗两种疾病。

除此之外，老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均会对老年 创伤患者造成严重的不良影响。除此之外，老年人的精神状态也在治疗中起到了 不可忽视的因素，因此，在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史，回顾用 药史，对于老年患者常见的合并症有较深入的了解，对老年髋部骨折的治疗至关 重要。只有对于老年患者的受伤机制、合并症以及身心健康状况进行全面的评估 才能制定出周全的治疗方案。1. 2 诊断 由于骨折的类型，损伤的严重程度不同，因此粗隆间骨折的临床表现也有 所不同。年轻患者大多数为高能量损伤，多数可有明显的髋部疼痛以及肢体的短 缩或旋转畸形，而老年患者多数由低能量损伤所致，一部分患者并无明显的疼痛、 畸形及外伤史，个别患者甚至保留了行走能力。对于有明确外伤史的老年患者， 应进行全面的体格检查以排除其他部位骨折存在的可能。此外，虽然目前并无关 于老年髋部骨折造成神经血管损伤的报道，进行相关的检查依然十分必要。除专 科检查之外，对于老年患者的病史应做尽可能具体的询问，多次跌倒史提示患者 可能有贫血、肾衰竭、脱水、维生素D 缺乏等急慢性病发作;
对有长期饮酒史的 患者应考虑肝硬化、心肌疾病、痴呆等合并症的可能;
有严重贫血的患者术前要 进行输血治疗。随着对于老年髋部骨折研究及了解的不断深入。

1. 3 治疗 传统的老年髋部骨折治疗分为保守治疗及手术治疗两种，由于保守治疗的 死亡率高且护理困难，畸形无法矫正、治疗后肢体功能差等所以极少获得满意的 效果，且随着内固定物的不断革新以及麻醉手段的丰富，手术治疗早已成为首选 [7]。由于股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折在受伤机制、解剖以及生物力学等方面 存在明显差异，因此手术方案有很大的区别，目前关于这两类骨折手术方法的研 究较多，本文不做具体的探讨。但由于老年患者合并症多、长期服药、心理因素 等复杂而特殊因素，使得老年患者在手术适应证以及手术时机、手术方法选择、 围手术期处理和术后康复等方面一直存在争议。

2 围手术期处理 2. 1 预防 值得注意的是，在对大多数就诊患者问诊过程中，主诉及现病史大多以简 单跌倒或摔伤一笔带过。而在实际临床工作中，相当一部分患者有多次跌倒或骨 折的病史，据统计，每年约有35% ～ 40%的老年社区居民会发生跌倒。因此对 于初次跌倒的老年患者应对其下肢肌力、平衡力及步态等进行评估。对于之前有 过跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者，对于其各项相关指标的检查尤其是视觉 评估以及神经及心血管系统等的检查尤其重要。有学者证实补充维生素D 可使 门诊和护理机构中老年患者的跌倒风险降低22%。维生素缺乏可导致术后伤口愈 合慢、红细胞生成困难，而对于老年髋部骨折而言，维生素D 的缺乏最有意义，维生素D 不仅对于骨质形成有意义，对肌力似乎也有影响，因此，老年髋部骨 折的患者应对以上因素采取相应的预防及评估措施。

2. 2 手术时机 围手术期死亡的人群中，老年患者( 65 岁以上)占到3 /4。随着年龄增长， 人体器官的功能也随之退化，在年龄超过70 岁的患者中，90% 以上的人至少会 有一种并发症。对于老年髋部骨折患者，早期手术是降低患者术后死亡率的关键， Zuckeman 等早已报道晚于伤后2 d 进行手术的患者伤后1 年死亡率比2 d内手 术的患者高出近一倍，但住院期间并发症发生率并无明显相关性。由于老年髋部 骨折涉及到多方面( 心脑血管，精神状态，骨质疏松，全身脏器功能退化) 的因 素，此类疾病的治疗已不仅仅局限于骨科范畴，因此手术时机需要多学科 ( Multidisciplinary) 综合考虑，目前大部分的研究结果建议伤后48 h 内对患者进 行手术可获得更好的效果及更低的死亡率。

2. 3 术前评估 患者的术前状态评估在治疗中极为重要，笔者认为在现有的治疗体系中， 大多数的医生将患者术前心肺功能、内分泌、肾功能的保护作为重点，并可提供 及时的治疗，在此不再赘述。但对于患者术前的精神、营养状况等方面并没有足 够的重视，以下将对在此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或 进行相应的干预。其中，心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是 老年髋部骨折治疗时最常面对的问题，有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是 两种独立又相互存在的疾病，患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨 折的风险更高，且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一，Fisher 等对746 例 低能量损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样 的病理机制，因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估，并且同时治疗两 种疾病。除此之外，老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均 会对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外，老年人的精神状态也在治疗 中起到了不可忽视的因素，因此，在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史， 回顾用药史，对于老年患者常见的合并症有较深入的了解，对老年髋部骨折的治 疗至关重要。只有对于老年患者的受伤机制、合并症以及身心健康状况进行全面 的评估才能制定出周全的治疗方案。

1. 2 诊断由于骨折的类型，损伤的严重程度不同，因此粗隆间骨折的临床表现也有 所不同。年轻患者大多数为高能量损伤，多数可有明显的髋部疼痛以及肢体的短 缩或旋转畸形，而老年患者多数由低能量损伤所致，一部分患者并无明显的疼痛、 畸形及外伤史，个别患者甚至保留了行走能力。对于有明确外伤史的老年患者， 应进行全面的体格检查以排除其他部位骨折存在的可能。此外，虽然目前并无关 于老年髋部骨折造成神经血管损伤的报道，进行相关的检查依然十分必要。除专 科检查之外，对于老年患者的病史应做尽可能具体的询问，多次跌倒史提示患者 可能有贫血、肾衰竭、脱水、维生素D 缺乏等急慢性病发作;
对有长期饮酒史的 患者应考虑肝硬化、心肌疾病、痴呆等合并症的可能;
有严重贫血的患者术前要 进行输血治疗。随着对于老年髋部骨折研究及了解的不断深入。

1. 3 治疗 传统的老年髋部骨折治疗分为保守治疗及手术治疗两种，由于保守治疗的 死亡率高且护理困难，畸形无法矫正、治疗后肢体功能差等所以极少获得满意的 效果，且随着内固定物的不断革新以及麻醉手段的丰富，手术治疗早已成为首选 [7]。由于股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折在受伤机制、解剖以及生物力学等方面 存在明显差异，因此手术方案有很大的区别，目前关于这两类骨折手术方法的研 究较多，本文不做具体的探讨。但由于老年患者合并症多、长期服药、心理因素 等复杂而特殊因素，使得老年患者在手术适应证以及手术时机、手术方法选择、 围手术期处理和术后康复等方面一直存在争议。

2 围手术期处理 2. 1 预防 值得注意的是，在对大多数就诊患者问诊过程中，主诉及现病史大多以简 单跌倒或摔伤一笔带过。而在实际临床工作中，相当一部分患者有多次跌倒或骨 折的病史，据统计，每年约有35% ～ 40%的老年社区居民会发生跌倒。因此对 于初次跌倒的老年患者应对其下肢肌力、平衡力及步态等进行评估。对于之前有 过跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者，对于其各项相关指标的检查尤其是视觉 评估以及神经及心血管系统等的检查尤其重要。有学者证实补充维生素D 可使 门诊和护理机构中老年患者的跌倒风险降低22%。维生素缺乏可导致术后伤口愈 合慢、红细胞生成困难，而对于老年髋部骨折而言，维生素D 的缺乏最有意义， 维生素D 不仅对于骨质形成有意义，对肌力似乎也有影响，因此，老年髋部骨 折的患者应对以上因素采取相应的预防及评估措施。2. 2 手术时机 围手术期死亡的人群中，老年患者( 65 岁以上)占到3 /4。随着年龄增长， 人体器官的功能也随之退化，在年龄超过70 岁的患者中，90% 以上的人至少会 有一种并发症。对于老年髋部骨折患者，早期手术是降低患者术后死亡率的关键， Zuckeman 等早已报道晚于伤后2 d 进行手术的患者伤后1 年死亡率比2 d内手 术的患者高出近一倍，但住院期间并发症发生率并无明显相关性。由于老年髋部 骨折涉及到多方面( 心脑血管，精神状态，骨质疏松，全身脏器功能退化) 的因 素，此类疾病的治疗已不仅仅局限于骨科范畴，因此手术时机需要多学科 ( Multidisciplinary) 综合考虑，目前大部分的研究结果建议伤后48 h 内对患者进 行手术可获得更好的效果及更低的死亡率。

2. 3 术前评估 患者的术前状态评估在治疗中极为重要，笔者认为在现有的治疗体系中， 大多数的医生将患者术前心肺功能、内分泌、肾功能的保护作为重点，并可提供 及时的治疗，在此不再赘述。但对于患者术前的精神、营养状况等方面并没有足 够的重视，以下将对在此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或 进行相应的干预。其中，心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是 老年髋部骨折治疗时最常面对的问题，有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是 两种独立又相互存在的疾病，患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨 折的风险更高，且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一，Fisher 等对746 例 低能量损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样 的病理机制，因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估，并且同时治疗两 种疾病。除此之外，老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均 会对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外，老年人的精神状态也在治疗 中起到了不可忽视的因素，因此，在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史， 回顾用药史，对于老年患者常见的合并症有较深入的了解，对老年髋部骨折的治 疗至关重要。只有对于老年患者的受伤机制、合并症以及身心健康状况进行全面 的评估才能制定出周全的治疗方案。

1. 2 诊断 由于骨折的类型，损伤的严重程度不同，因此粗隆间骨折的临床表现也有 所不同。年轻患者大多数为高能量损伤，多数可有明显的髋部疼痛以及肢体的短缩或旋转畸形，而老年患者多数由低能量损伤所致，一部分患者并无明显的疼痛、 畸形及外伤史，个别患者甚至保留了行走能力。对于有明确外伤史的老年患者， 应进行全面的体格检查以排除其他部位骨折存在的可能。此外，虽然目前并无关 于老年髋部骨折造成神经血管损伤的报道，进行相关的检查依然十分必要。除专 科检查之外，对于老年患者的病史应做尽可能具体的询问，多次跌倒史提示患者 可能有贫血、肾衰竭、脱水、维生素D 缺乏等急慢性病发作;
对有长期饮酒史的 患者应考虑肝硬化、心肌疾病、痴呆等合并症的可能;
有严重贫血的患者术前要 进行输血治疗。随着对于老年髋部骨折研究及了解的不断深入。

1. 3 治疗 传统的老年髋部骨折治疗分为保守治疗及手术治疗两种，由于保守治疗的 死亡率高且护理困难，畸形无法矫正、治疗后肢体功能差等所以极少获得满意的 效果，且随着内固定物的不断革新以及麻醉手段的丰富，手术治疗早已成为首选。

由于股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折在受伤机制、解剖以及生物力学等方面存在明 显差异，因此手术方案有很大的区别，目前关于这两类骨折手术方法的研究较多， 本文不做具体的探讨。但由于老年患者合并症多、长期服药、心理因素等复杂而 特殊因素，使得老年患者在手术适应证以及手术时机、手术方法选择、围手术期 处理和术后康复等方面一直存在争议。

2 围手术期处理 2. 1 预防 值得注意的是，在对大多数就诊患者问诊过程中，主诉及现病史大多以简 单跌倒或摔伤一笔带过。而在实际临床工作中，相当一部分患者有多次跌倒或骨 折的病史，据统计，每年约有35% ～ 40%的老年社区居民会发生跌倒。因此对 于初次跌倒的老年患者应对其下肢肌力、平衡力及步态等进行评估。对于之前有 过跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者，对于其各项相关指标的检查尤其是视觉 评估以及神经及心血管系统等的检查尤其重要。有学者证实补充维生素D 可使 门诊和护理机构中老年患者的跌倒风险降低22%。维生素缺乏可导致术后伤口愈 合慢、红细胞生成困难，而对于老年髋部骨折而言，维生素D 的缺乏最有意义， 维生素D 不仅对于骨质形成有意义，对肌力似乎也有影响，因此，老年髋部骨 折的患者应对以上因素采取相应的预防及评估措施。

2. 2 手术时机围手术期死亡的人群中，老年患者( 65 岁以上)占到3 /4。随着年龄增长， 人体器官的功能也随之退化，在年龄超过70 岁的患者中，90% 以上的人至少会 有一种并发症。对于老年髋部骨折患者，早期手术是降低患者术后死亡率的关键， Zuckeman 等早已报道晚于伤后2 d 进行手术的患者伤后1 年死亡率比2 d内手 术的患者高出近一倍，但住院期间并发症发生率并无明显相关性。由于老年髋部 骨折涉及到多方面( 心脑血管，精神状态，骨质疏松，全身脏器功能退化) 的因 素，此类疾病的治疗已不仅仅局限于骨科范畴，因此手术时机需要多学科 ( Multidisciplinary) 综合考虑，目前大部分的研究结果建议伤后48 h 内对患者进 行手术可获得更好的效果及更低的死亡率。

2. 3 术前评估 患者的术前状态评估在治疗中极为重要，笔者认为在现有的治疗体系中， 大多数的医生将患者术前心肺功能、内分泌、肾功能的保护作为重点，并可提供 及时的治疗，在此不再赘述。但对于患者术前的精神、营养状况等方面并没有足 够的重视，以下将对在治疗过程中经常忽视的方面进行阐述。

2. 3. 1 神经风险评估 老年人为脑血管疾病的多发人群，而脑血管疾病会在很多方面对患者有极 大地影响，对于之前患有此类疾病或合并颅脑损伤的患者，手术应激时可能会出 现新的功能障碍，有报道称70岁以上手术患者谵妄的发病率可达50%，而谵妄可 增加手术并发症的发病率及死亡率。除此之外老年痴呆患者手术死亡率为52%。

而抑郁症可能是潜在痴呆的一种表现。在实际临床工作中，尤其是骨科医生对于 谵妄及老年抑郁的判断并不熟悉，这给此类合并症患者的诊断提供了一定的困难。

如果对患者的精神状况没有全面的了解，可能会在术后依从性等方面影响患者的 康复从而导致治疗失败。因此在患者入院后应对患者的警觉性、理解力、以及配 合程度上进行评估，及时与相关科室进行沟通，会诊医生的作用在此类疾病的评 估中起着至关重要的作用。

2. 3. 2 疼痛绝大多数的患者在入院时有疼痛主诉，部分患者可通过制动或 牵引的方式缓解，但仍有一部分患者受到较深的疼痛影响，目前对于老年髋部骨 折术前疼痛进行干预并未进行足够的重视，由于老年患者系统功能储备较年轻患 者而言有较大的降低，出现的自主神经症状、生命体征的变化( 血压、血氧饱和 度等) 与疼痛的关系并未进行全面的分析及研究。除此之外，对于术前镇痛药物的使用在国际上也并无统一的标准。开展疼痛管理的工作，对于老年髋部骨折的 镇痛是下一步的研究方向之一。

2. 3. 3 营养评估有学者报道有20% 的老年患者住院期间存在营养不足， 而血清清蛋白低于3. 5 g /dl 会使围手术期的死亡率增加6 倍。在已发表的文献中， 报道老年髋部骨折患者营养不良的比例为6% ～78%不等，老年患者患有隐匿性 维生素缺乏可能性较大，而急性髋部骨折造成的蛋白质- 能量营养不良 ( protein-energy malnutrition) 与死亡率、并发症发生率的升高及医疗花费的增高 有关，营养不良会导致伤口愈合差、感染风险增加等诸多问题，因此早期的诊断 及治疗非常重要，对于之前有过胃肠手术史、腹泻，或者呕吐、各种原因造成的 食欲不振的患者应及早的进行评估及干预。

2. 4 术后 2. 4. 1 血栓对于老年下肢骨折，抗凝治疗应当作为重中之重。而在老年髋 部骨折中，静脉血栓栓塞( VTE) 风险较高。年龄衰老本身就是VTE 的高危因素。

而髋部骨折术后未经抗凝治疗的患者3 个月内发生深静脉血栓的概率约为50%， 肺栓塞的发病率为1. 4% ～ 7. 5%。发生血栓的原因目前尚不完全清楚，近来的 文献报道称手术本身、麻醉的类型以及外伤到手术的时间间隔延长均是VTE 产 生的原因。因此损伤后尽早启动预防治疗十分必要。相当一部分老年髋部骨折患 者伤后极短时间内便已经出现深静脉血栓或者肌间静脉血栓。目前常用的抗凝手 段包括药物治疗和物理防治。常用的抗凝药物包括阿司匹林、维生素K 拮抗剂 以及肝素类药物。而物理抗凝包括逐级加压弹力袜，其他充气加压装置以及下腔 静脉滤网( IVC) 。有报道称单一应用物理抗凝手段的有效性并未得到证实，且 下腔静脉滤网对于DVT 的发生并无益处，更多的作为治疗的措施增加手术的安 全性使用。术前应对老年下肢骨折( 包括股骨颈骨折及粗隆间骨折) 进行常规血 栓筛查，下腔静脉彩超出现假阳性及假阴性的概率较高，必要时可依据经验及相 关凝血化验结果进行下腔静脉造影检查。对于已出现VTE 的患者是否放置IVC 目前尚无明确的定论，由于放置滤网的价格昂贵，老年髋部骨折IVC 的放置指 征及有效性仍需进一步研究。目前骨科医生和其他科室的医生在抗凝理念上依然 存在差异，IVE 术后对于患者远期愈后的影响并无明定论。

2. 4. 2 术后疼痛老年髋部骨折的术后镇痛评估及方法目前并没有达成明 确的共识，有报道证实术后疼痛是患者出现认知障碍的原因之一。且术后疼痛对 康复会造成极大的不良影响，老年骨折术后镇痛的治疗措施尚无明确定论，因此， 老年患者术前及术后的疼痛应进行评估及分级，并与其他科室的医生( 尤其是麻醉科医生) 进行沟通，制定个体化的镇痛方案。

3 术后康复 随着内固定物的不断革新以及对于髋部骨折的理解不断深入，老年髋部骨 折患者的愈后得到了极大改善，但仍不如预期。尤其在我国康复医学并未得到全 面推广的情况下，很多医生忽视了骨折术后康复的重要性。Koval 等将影响骨折 并发症的因素分为三类: ( 1) 患者自身因素;
( 2) 围手术期处理;
( 3) 术后处理。同样也有报道称，男性患者术后恢复优于女性，且死亡率 也较低。下肢骨折康复的主要目的是最大限度的恢复行走功能。而肌力恢复对于 行走至关重要，因此在术后早期应重点加强步态及移动训练，尤其是伸肌、外展 肌群及股四头肌，此后逐渐进行直退抬高、髋外展及提踵训练。骨质疏松及合并 症较多使老年人相对于年轻人更易发生骨折，手术治疗的目的便是使老年人安全 的实现功能的最大恢复。目前对于老年髋部骨折康复的评价标准较多使用的为 Harris 评分，对于术后疼痛、行走功能及其影像学的表现有较详细的分级标准， 但此评分对术后的生活质量、精神状态、术后出现的新发疾病及其主观满意度等 方面并无描述。单一的功能评估或许并不能判定治疗的成败，因此多学科结合进 行康复对于患者康复具有重要的意义。

4 最新进展 由于大多数老年髋部骨折患者在入院前已有多种合并症或长期服药史，且 生理功能逐渐退化，这些因素均明显影响了术后的康复。随着研究的不断深入， 此类患者经过手术治疗愈后及功能评分与之前相比虽然获得了明显的提升，但治 疗效果仍不如预期，骨折依然严重影响着患者的生活质量，且术后的并发症以及 康复不佳都对患者的身心和经济方面造成了影响。因此老年髋部骨折已不仅是单 纯的骨科急症，而是涉及多学科的综合疾病。多学科结合路径 ( MultidisciplinaryCare Pathway，MCP) 是近些年来出现的治疗老年髋部骨折的新 概念，以往的治疗方法大都是以骨科为主，其他科室以辅助的方式参与治疗，而 MCP 则是将包括骨科、老年医学、麻醉、内科等学科放在同等重要的地位，给 予患者多方面的综合治疗，即患者在急诊就诊后便由多个学科的医生共同组成的医疗团队进行治疗，收入专门的老年病房进行术前术后评估，并指导其康复。有 报道称此种方法可以明显降低住院时间及花费，但也有报道称此方法与传统的治 疗方法无明显差异。近年来关于MCP 的研究报道层出不穷，且并无统一的形式， 对于此类研究的结果也存在一定的差异。

5 小结 随着老龄化的加剧，老年髋部骨折发病率不断升高，且由于老年患者合并 症多，预后差，此类疾病已由医学疾病慢慢转化为不可忽视的社会问题。通过近 20 年来的研究，对此种疾病的认识已有很大转变，但治疗的愈后仍然不如预期。

患者术前的身体状况、ASA 评分、年龄及性别等都对愈后有一定影响，目前此 类疾病的治疗在我国的大多数医疗机构仍以骨科医生作为主导，但由于老年患者 自身状况的特殊性，疾病的治疗早已不单单局限于手术，麻醉科医生、康复科医 生以及内科医生在治疗过程中已开始扮演越来越重要的角色。随着研究的深入， 在各个医学领域都出现了影响疾病治疗效果的因素，因此对于围手术期的处理已 经越来越受到关注，治疗已经开始向多学科演变。在美国等发达国家多学科治疗 老年骨折已经成为常规治疗手段，我国作为人口大国，更应当对此类疾病引起足 够的重视，在今后的研究中除了手术本身之外，围手术期以及术后的康复治疗应 当作为研究的重点，骨科医生应当重视与其他学科医生相互配合，逐步建立老年 髋部骨折的标准治疗流程。