为什么会先天性膈疝 左侧先天性膈疝合并气胸婴儿的护理

左侧先天性膈疝合并气胸婴儿的护理

1 病例介绍 患儿，男，40 d，体重4 kg，拒乳、气促2 d，加重伴发绀半天，于2008 年12月19日21：00入住我院儿科，体查：左肺呼吸音弱，右肺呼吸音正常，呼吸 56/min，发绀;心率126/min，律整，2肋～3肋闻及2级吹风样杂音;腹稍胀、软， 肠鸣音无明显亢进;排咖啡色果冻样大便。四肢活动正常。胸部x片示：①左肺压 缩60%;②左侧膈疝，整个胃腔疝入左侧胸腔内。胸部ct示：①左侧膈疝，左肺膨 肺不全;②右肺下叶炎症。心脏彩色b超示：卵圆孔未闭，心脏移位。术前诊断：
左侧膈疝;左侧液、气胸;支气管肺炎;卵圆孔未闭。20日行胸穿抽气，缺氧无明显 改善;于本月21日转普胸外科行膈疝修补手术及肺复张术。手术在气管插管全身 麻醉下进行，手术于左腋第6肋间作切口，术中见：左肺大部分萎陷，胃、部分 结肠、脾脏疝入胸腔，无梗阻及缺血表现，左膈肌有一长6 cm破裂口。

WWW.133229.cOM将胃、肠理顺及脾逐一还纳腹腔，予7号丝线间断缝合膈肌破 裂处，嘱麻醉师膨肺，见肺复张好，无明显漏气及不张，于左胸第8肋间腋中线 处留置胸腔引流管接水封瓶;手术顺利。在icu监护2 d，于12月29日痊愈出院。

2 护理 2.1 术前护理 详细了解病情,观察心率、血压、体温、呼吸节律及频 率变化，听诊双肺呼吸音情况，观察患儿意识、精神状态及对外界刺激的反应、 末梢循环、腹部情况等。保持病房安静，护理护理操作轻巧，减少患儿的刺激， 以免引起哭闹增加腹压，采取半卧位，减轻腹胀对膈肌的压迫。禁食，给予1 l/min ～2 l/min吸氧;保暖，调节室温23 ℃～26 ℃。因患儿入院时已拒乳2 d，按医嘱 补充足够的营养和水分，患儿有先天卵圆孔未闭，防止输液过快引起心力衰竭， 输入药液时，液体总量的1/2在头8 h内输入，另外1/2在后16 h内均匀输入，采用 微量注泵射控制输液速度10 ml/h～30 ml/h[2];同时注意观察尿量，如果尿量1ml/(kg·h),说明患儿水分还未补足，保持尿量1 ml/(kg·h)～2.5 ml/(kg·h)。

2.2 术后护理 2.2.1 严密观察病情 术后患共儿转入icu监护,给予心电监护、呼吸机 辅助呼吸，密切观察意识、心率、心律、血压、血氧饱和度变化，观察胸、腹部 体征，每半小时听诊双肺呼吸音1次，如有痰鸣音及时吸痰，保持呼吸系统通畅。

2.2.2 呼吸道护理 开胸手术后的婴幼儿，呼吸道管理是术后护理的重 之又重，近年来研究发现，先天性膈疝患儿多数合并肺发育不全，术前或术后需 机械通气以改善呼吸功能[3]，由于患儿气管插管、全身麻醉加上肺复张术，术毕， 入住icu予呼吸机辅助呼吸，设置参数为：呼吸频率30/min，潮气量12 ml/kg，氧 浓度50%，呼气末正压(peep)4 cmh2o。由于婴幼儿鼻腔小、气道狭窄、黏膜血管 丰富、腺体分泌旺盛，加之气管插管影响纤毛运动，极易造成痰液堵塞引起肺不 张[4]，在气管插管呼吸机辅助呼吸期间，常规每半小时听诊双肺呼吸音1次，以 及时了解到双肺呼吸系统音的强、弱、是否对称，是否有痰，如果有痰应立即负 压吸引清除，防止痰液堵塞，再度肺不张，而且每2 h 更换体位及叩背1次;为了 保证安全吸痰，由2 名护士协助完成，动作轻柔，吸引负压不超过150 mmhg时间 不超过10 s，以免引起气道黏膜出血或缺氧窒息[5]。经5 h呼吸机辅助呼吸，患儿 清醒，循环稳定，听诊双肺呼吸音清、对称，胸部x片示正常，血气分析正常，拔 除气管插管，给予低流量吸氧，给予30°半卧位，监测血氧饱和度正常。

2.2.3 引流管护理 妥善固定引流管，保持通畅，防止脱出，观察引流 液的颜色、量、性质，是否有气体引出。每天更换水封及液体1次，操作时防止 漏气和保持无菌。术后第3天，引流管无液体及气体引出，拔除引流管。

2.2.4 胃肠道护理 由于手术将疝入胸腔内的腹腔内容物全部回纳入 腹腔,并修补了膈肌，同时由于麻醉的影响，常常引起胃扩张和胃肠道积气、积 液[6]。为减轻患儿腹胀对心肺功能的影响，并促促使膈肌修补口的愈合，术后 早期禁食及胃肠减压，并保持胃管通畅，观察引流液的量、颜色、性质，经常听 诊肠鸣音恢复情况[7]。术后20 h患儿肠鸣音恢复正常，无腹胀及哭闹，拔除胃管 停止胃肠减压，继续观察无腹胀给予喂母乳，食欲正常。术后28 h排便1次。

3 小结 先天性膈疝患儿手术前后常伴有呼吸循环障碍[2]，此例患儿膈疝合并气胸，因为未发生胃肠嵌顿及缺血，胃肠道症状不是主要表现，所以在观察病 情方面，不能忽略一个症状。患儿缺氧症状突出，术后呼吸系统护理及胃肠道护 理尤为重要,也是手术成功的关键。