[胸部肿瘤患者应用PICC的整体护理]肿瘤患者的护理措施

胸部肿瘤患者应用PICC的整体护理

1 临床资料 1.1 一般资料 选取2006年12月至2008年12月在我院行多程化疗或病情危 重需要长期输液治疗的169例住院患者，男114例，女55例；
年龄38～85岁，平均 年龄（68±11）岁;其中肺癌103例，食道癌57例，胸膜间皮瘤9例。均置入美国巴 德公司生产的三项瓣膜picc管, 置管长度40～55 cm，留置时间6～372 d。

1.2 结果 发生相关并发症和护理问题36例,其中静脉炎12例,导管移位6例, 穿刺点渗血3例,导管异位3例, 皮肤过敏样反应3例,静脉血栓形成3例,置管不成功 2例,堵管2例，拔管困难1例心律失常1例。

2 护理体会 2．1 合理选择适应证 预插管途径存在感染源或有外伤史、外科手术史、 放射治疗史、静脉血栓形成史及上腔静脉综合征史,有严重的出血性疾病或凝血 机能障碍,血小板5×109/l者等，均不适合应用picc。wWw.133229.cOM 2．2 正确选择穿刺静脉 首选贵要静脉,其次为肘正中静脉,头静脉置管成 功率最低。国外资料显示,picc致静脉血栓的发生率中,头静脉占57%,贵要静脉占 14%［1］。头静脉进入腋静脉处形成的角度较大,有小分枝与颈外静脉或锁骨下 静脉相连,在臂部上升段还有狭窄,最易引起置管困难［2］。

2．3 准确测量置管长度 导管长度的测量常采用3种方法:（1）“常规法”: 从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三肋间;（2）“一字法”:从穿刺点至对侧胸 锁关节的长度;（3）“改良法”:在“一字法”基础上加1～2 cm。邹勤等［2］运用循证护理比较三种方法的并发症发生率差异无统计学意义；
采用“常规法”,实际置 管长度过深;而“改良法”易定位,导管位置适当。老年人或有心脏疾患的患者,置管 要宁短勿长［3］，本组发生1例心律失常就是置管过长所致。

2．4 局部皮肤消毒 分别选用75%乙醇和碘消毒剂棉球以进针点为圆心, 环形消毒20 cm以上,顺时针、逆时针方向交替消毒各3遍,彻底清除皮肤表面及残 留于毛孔根部的细菌。待干燥后再行穿刺,以免造成化学性静脉炎。

2．5 穿刺方法 常规的穿刺技术提倡“一针见血”,使皮肤与血管的进针眼 重合。研究表明,皮下隧道可有效防止皮肤表面的细菌侵入,降低导管性感染的发 生率［4］。因此建议在所选择的穿刺点下2～3 cm处,与皮肤夹角呈10°～15°进针, 当穿刺针进入皮下隧道长度约3 cm时,刺入血管。

2．6 送管 用无菌0.9氯化钠溶液冲净手套外面的滑石粉，嘱患者上臂外 展,与身体呈90°,头部偏向同侧尽量贴近肩部后顺利进入。送管过程中,动作轻柔、 匀速地将导管向前推进,切忌粗暴及反复抽拉，以减少对血管内皮的机械性损伤, 防止血栓形成。送管时因导管刺激引起血管收缩或痉挛可致送管困难,嘱患者放 松,将导管旋转角度或拔出一点后再送［5］；
也可嘱患者调整肢体角度,边推注生 理盐水边送管,动作要缓慢轻柔,以免损伤静脉内膜 。

2．7 封管 采用正压封管,脉冲式冲管:即短暂而急促的一推一停,使冲洗液 在管腔内产生漩涡,清洁和漂净管壁。冲洗液余最后1 ml时,边推冲洗液边退针头, 确保封管液充满整个导管腔。对picc置管者,必须使用10 ml以上注射器,避免高压 注射冲管致导管断裂。

2．8 常见并发症的预防及护理 2．8．1 静脉炎：穿刺时损伤血管内膜或穿刺侧肢体过度活动都是发生静 脉炎的常见原因，选择与患者血管粗细合适的导管,减少机械性刺激;严格无菌操 作;选用高通透性透明贴膜;在穿刺点上方3～5 cm处，沿穿刺静脉走行预防应用增 强型透明贴;避免上肢剧烈活动等都是有效的预防措施。

2．8．2 穿刺点渗血、水肿：置管前常规检查凝血功能, 停服抗凝剂,穿刺 后按压穿刺点2～3 min,凝血机制较差者按压的时间应5～10 min,制动30 min,24 h 内限制插管侧上肢过度活动,或加压敷料固定24 h, 局部给予冰袋或沙袋压迫止 血,剧烈频繁咳嗽或用力排便时可用手指按压在穿刺点,防止因静脉压增高而渗血或血液返流入picc管中。

2．8．3 导管堵塞或移位：保持picc导管的顺畅,避免扭曲、打折;输注黏 稠度较高的液体,用0.9氯化钠溶液冲管后才能封管;患者未输液时最长要7 d冲管1 次，消毒并更换贴膜及肝素帽。导管要妥善固定，贴膜卷起要及时更换，一定要 向心方向撕贴膜，以防将导管带出。

2．8.4 静脉血栓形成：国外研究发现,初次picc置管静脉血栓的发生率为 23.3%,多次picc的发生率为38.0%［1］。肿瘤患者多处于高凝状态,遇液体无法输 入,先抽回血，切不可强力推注,以免导管破裂或形成栓塞。若遇有阻力不见回血, 可用1%的肝素溶液10 ml抽吸,然后放松,使其与血栓充分接触,边抽边推,如此反 复数次,见回血后抽3～5 ml血；
如仍不见回血,可将导管关闭30～60 min,让血栓浸 泡在溶栓液中,再行抽吸。如果导管完全堵塞,可接上三通,三通一直臂接导管,另一 直臂接0.5万u/ml尿激酶溶液,侧臂接20 ml空注射器。先使导管与侧臂通,回抽注射 器活塞3～5 ml,然后迅速使三通两直臂通,产生的负压会使尿激酶溶液进入导管 约0.5 ml。15 min后回抽出导管中的药物和溶解掉的血液。如果不成功,可于30 min 内,每5分钟回吸1次,导管通畅后再彻底冲管。导管阻塞应在6 h内处理。本组患者 发生静脉血栓3例，2例均经此法溶解。

2．9 picc置管后对患者的指导 2．9．1 提高患者的自我保护意识：穿刺侧肢体避免提重物,适度活动,避 免置管侧肢体做过度外展、旋转运动,致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械 刺激。在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体,致血液流动缓慢。

2．9．2 保持局部清洁干燥,不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动,及时 请护士更换。指导患者注意个人卫生,可淋浴,避免盆浴。淋浴前用保鲜膜在肘弯 处缠绕2～3周,上下边缘用胶布贴紧,淋浴后如发现贴膜浸水,立即请护士更换。

2．9．3 由于老年人记忆力减退,需详细向家属交代注意事项。对烦躁不 安的患者,可使用约束带,对老年痴呆的患者,可给其戴上薄棉的并指手套,防止脱 管或患者自己拔管。

2．9．4 嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告, 每日测量上臂臂围，仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤 颜色变化,及时发现静脉血栓的症状。尤其要重视静脉血栓的隐匿症状,如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时,应给予高度重视［5，6］。

2．10 拔管 拔管时,先回抽血2 ml,目的是抽出导管内或导管末端可能有的 血栓,防止拔管后栓塞。静脉痉挛、迷走神经反应、静脉炎、血栓形成和导管打 结都能导致拔管阻力增加，有损伤导管的风险。本组患者出现拔管困难1例,此例 与迷走神经反应有关,由于患者紧张,引起血管收缩和痉挛,出现这种情况应暂停 拔管,嘱患者仰卧,深呼吸,同时与其交谈分散注意力,热敷上臂15～20 min,待症状 缓解后再行拔管。

导管在拔管前可能损坏或拔管期间用力不当均可造成导管断裂,如导管在血 管内断裂,应尽快于上臂较高位置扎上止血带,防止导管沿血流移向心脏,立即行x 线或ct确定断端位置,再行静脉切开取出或请血管外科医生手术取出［8］。