手机版
您的当前位置: 钻爱网 > 节日 > 国庆节 > 肝移植术后并发症护理论文(共2篇) 肝移植术后的并发症

肝移植术后并发症护理论文(共2篇) 肝移植术后的并发症

来源:国庆节 时间:2019-10-30 07:49:25 点击:

肝移植术后并发症护理论文(共2篇)

肝移植术后并发症护理论文(共2篇) 第1篇:肝移植术后并发症的护理体会综述 随着移植外科技术的不断发展,肝移植已成为先天性胆道闭锁发展至终末 期唯一有效的治疗手段,术后生存率接近90%。肝动脉血栓形成 (hepaticarterythrombosis,HAT)是婴儿肝移植术后最严重的血管并发症,发生率 为10%~38%,肝动脉发生栓塞后会迅速引起移植肝灌注不足、急性肝坏死,需 紧急行肝动脉再通术或再次肝脏移植来挽救生命。肝移植术后胆道的供血主要来 自肝动脉,一旦发生HAT,胆道缺血性并发症也将很难避免,包括早期的胆漏和 晚期的胆道狭窄。2014年3月,本院移植中心成功救治了1例肝移植术后并发肝动 脉血栓和胆漏的患儿,现将护理报告如下。

1临床资料 患儿男,6个月,诊断为“先天性胆道闭锁”,为行肝移植手术于2014年2 月25日入院。患儿皮肤巩膜重度黄染,腹膨隆,叩诊呈鼓音,移动性浊音(+) 于肝脾肋下3指。血液检查:血总胆红素512.34umol/L,白蛋白27g/L,凝血酶原 时间17.9s,儿童终末期肝病评分29分。完善各项术前准备后,于3月8日在全身 麻醉下行亲属活体肝移植术。3月13日血管彩超提示:右支肝动脉血流未见显示, 急诊全身麻醉下行剖腹探查+肝动脉再通术,术中确认为肝动脉右支血栓形成, 并发现胆漏,置入婴儿专用黎氏冲洗管1根。术后予肝素钠0.625万U及0.9%氯化 钠溶液49ml,0.5ml/h抗凝治疗。0.9%氯化钠液100ml/h持续腹腔冲洗,结合抗炎、 营养治疗,以促进胆漏口愈合。4月18日患儿康复出院。

2护理 2.1及时发现HAT,迅速完成术前准备 肝移植术后护士主动向医生了解术中情况,患肝动脉细窄,与供肝动脉多 支动脉吻合难度极大,将HAT列为重点观察的并发症。HAT多发生于术后5~7d 内,临床表现为腹痛、腹胀、发热、转氨酶急剧增高等。血管彩超能直接反映肝 脏血流变化,是早期诊断HAT最有效的无创性手段。术后1周内,护士协助医生 每日2次进行腹部彩超,检查时适当固定患儿,给予安抚奶嘴保持患儿安静。3 月13日10:10,B超结果:右支肝动脉血流未见显示,医生诊断HAT,开立急诊 剖腹探查医瞩。此时,迅速采取治疗对移植肝功能的恢复至关重要,一旦延误,致死率高达80%~95%。护士立即为患儿开通绿色通道,通知手术室、麻醉科准 备,快速完成备血、备皮、抗生素皮试等。在术前谈话时,患儿母亲伤心哭泣, 犹豫不决,流露出放弃患儿的想法。1名护士上前劝慰,介绍本院移植中心的实 力以及之前治疗成功的案例,帮助她重新建立信心,另外1名护士向其他家属强 调及时手术的重要性,最终在短时间内获得了所有家属的理解与配合。12:50 患儿被送入手术室。

2.2识别抗凝风险,预防性护理干预 肝动脉再通术后使用肝素抗凝治疗改善移植肝血流状态,防止血栓形成。

患儿肝移植前处于肝硬化失代偿期,凝血因子生成减少;
肝移植术中经历了“无 肝期”,凝血机制发生紊乱;
肝移植术后新肝细胞缺氧肿胀,凝血功能尚未完全 恢复就经历第2次手术应激,这些因素都会增加抗凝治疗的出血风险m。将患儿 列为抗凝治疗高风险对象进行特别监护,采取预防性护理干预措施。①严格按照 高危药物使用规范执行,配药及用药时由2名护士同时核对患儿信息、药物名称、 剂量、用法和时间,粘贴高危药品醒目标识。②动态观察凝血指标和血红蛋白变 化,维持凝血酶原时间在正常值的1.5倍以内。③静脉采血操作由高年资护士执 行,力求一针见血,采血后扩大按压范围,按压时间至少为15min,去除按压后 再床边观察5min。如短时间内需要再次米血,为避免发生皮下血肿,选择在另一 侧肢体进行。④重点关注手术部位和静脉穿刺点有无出血。每小时检查切口敷料 及锁骨下静脉穿刺处有无渗血,保持腹腔引流管和黎式腹腔冲洗管通畅,观察引 流液的颜色、性状和量。⑤保持患儿情绪平稳,避免因连续哭吵引发皮下出血。

口腔、皮肤护理时动作轻柔,注意有无牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑。每日2次用 细棉签醮少许橄榄油润滑鼻腔,预防鼻黏膜干燥出血。观察记录每次大便颜色, 发现异常及时报告医生。落实上述措施后,患儿抗凝期间凝血指标在安全范围内, 大便隐血实验,未发生出血。

2.3腹腔冲洗结合营养支持护理,促进胆漏愈合肝移植后,胆管远端的供 血来源于由肝动脉终末支,患儿并发HAT后,胆肠吻合口周围组织缺血坏死,发 生胆漏。治疗胆漏最重要的措施是持续腹腔冲洗,及时稀释、清除外溢的胆汁, 合理的营养支持、抗炎治疗促进胆漏愈合[8]。

2.3.1腹腔冲洗护理为了保证患儿腹腔冲洗的安全,我中心在成人黎氏管基 础上,改良设计了婴儿专用黎氏冲洗管:外套管采用小儿吸痰管制作,修剪管道 长度约为40cm,多侧孔直径为0.1cm;
内套管及冲洗管均选用一次性头皮针硅胶 管,冲洗管尖端超出外套管0.5cm,用丝线固定在外套管旁,该方法制作简单、管径柔软、不易堵塞。①术后第1天,护士在冲洗管尾端连接0.9%氯化钠溶液 500ml,设置冲洗速度为100ml/h。为避免低温冲洗液进入腹腔引起迷走神经兴奋 性增强,诱发肠痉挛,我们在冲入管路上加用输液恒温器,调节冲洗液温度在30 ~32丈。②内套管尾端外接负压吸引管,负压设置为0.01mPa,既能保证持续有 效引流,防止逆行感染,又可避免负压过大引起置管口周围黏膜损伤出血。③每 小时巡视腹腔冲洗情况,评估患儿腹部体征,检查输液器、加温器、吸引器的运 行情况。每2h核算冲洗出入量,当出量少于入量50ml/h,应停止冲洗,报告医生。

患儿早期冲出液浑浊,通过加强挤压引流管,定时快冲保持冲洗通畅,4月1曰起 冲出液转为清水样,减慢冲洗速度至50ml/h,4月15日拔除冲洗管。

2.3.2营养护理要点合理的营养支持方案有利于纠正机体负氮平衡,加快胆 漏愈合。请营养科会诊,制订个性化的营养支持方案。护士做好相关护理。①每 周对患儿进行营养状况评估,测量身高、体质量、头围、中上臂围,监测血生化 指标动态观察营养支持的疗效。②肠外营养期间,每班观察右颈内深静脉穿刺点 有无红肿渗液,使用可来福无针密闭输液接头减少导管与外界相通的机会,使用 输液泵设置营养液输入速度为20ml/h,防止短时间内体液过多诱发心力衰竭。③ 禁食期间,每4h予安抚奶嘴进行非营养性吸吮,每次15~20min,该方法不但能 缓解患儿因饥饿引发的焦虑情绪,还能在不增加能量摄取的情况下,加快患儿体 重的增长。④经口喂养过程中仔细观察患儿有无腹胀、呕吐等。4月2日患儿腹胀 明显,听诊肠鸣音1次/min,医瞩每6h予开塞露20ml;
崔肠。患儿肛门口皮肤菲 薄,肛管插入时因疼痛哭闹明显,我们用头皮针软管替代小儿肛管,用热水泡软 后轻轻插入肛门,有效减轻疼痛。4月4日起患儿腹胀消退,大便恢复1次/d。

2.4重视延续性护理,确保肝移植远期疗效 出院前,责任护士与患儿父母一起制订居家照护计划,做好出院健康教育。

强调正确服用免疫抑制剂,按时复诊,如出现畏寒、发热、嗜睡、黄疸、食欲下 降、不明原因的哭吵等异常情况,及时联系主管医生。每月进行电话随访,出院 后2个月随访结果:患儿血药浓度、肝功能、影像学检查等结果正常。居家照护 各项措施落实到位,患儿母亲加入了我科微信平台“儿童肝移植-胆道闭锁”,积 极参与线上互动,对移植效果非常满意。

3小结 婴儿肝移植术后并发HAT和胆漏,临床罕见。总结此例成功的经验在于:
护士在患儿肝移植术后主动与医生沟通,将HAT列为重点观察的并发症;
HAT发生后迅速完成术前准备;
规范化使用抗凝药物,预防性护理干预措施降低出血 的风险;
有效实施婴儿腹腔冲洗技术和营养支持加速患儿康复;
积极开展以家庭 为中心的延续性护理,提高生存质量。

作者:邹洁,沈鸣雁 第2篇:肝移植术后的护理干预 随着国内肝脏移植的大规模开展,肝移植己成为治疗终末期肝病的最有效 手段。肝移植手术患者术前往往存在不同程度的肝源性营养不良,胃肠道存在不 同程度的肿胀和黏膜损伤。近年来,随着对胃肠道在创伤休克和多器官功能障碍 中作用的深入研究,发现早期肠内营养(enteralnutrition,EN)可较好维持和改善 患者的营养状况,更重要的是可维持肠道的完整性,保护肠道黏膜维持肠道功能, 促进肠功能的恢复。肠内营养的作用日益受到重视,笔者就近年来肝移植术后早 期肠内营养的护理进展综述如下。

1早期肠内营养的优点及时机 1.肠内营养的优点肝移植患者术后细菌感染发生率约47%~80%,真菌感 染发生率约为11%~42%。早期肠内营养可保护肠道黏膜,促进肠道功能的恢复, 防止肠道黏膜萎缩,从而减少肠道菌群失调和真菌在肠道的迅速増长。据报道, 经肠内营养的患者术后2周病毒感染率为0,细菌感染率为l4%,而不做肠内营养 的患者病毒感染率为l7%,细菌感染率为29%。张霁等研究表明,通过对肝移植 患者术后实施,使EN组患者在术后早期即出现肛门排气,较早拔除了胃管,降 低了细菌感染率。同时患者能较好的耐受ENEN组腹胀、腹泻等胃肠道并发症发 生率与TPN组差异无显着意义,明显缩短了手术后的住院时间。赵妮娜等通过对 肝移植病人行术中空肠穿刺造口术后早期肠内营养,肠道功能恢复正常的时间在 术后24~48h,表明肠内营养明显促进了肠道功能的早期恢复。据Sekido报道, 肠内营养可以预防胆汁淤积,减少胆管细胞上皮损伤等。肠内营养从门脉系统吸 收,符合生理,有利于肝脏的代谢。肝移植术后早期,机体处于循环超负荷状态, 早期的肠内营养可大大地减少静脉补液量。同时,EN营养丰富、价格低廉,在 一定程度上减轻了患者的经济负担。

1.2肠内营养的时机目前,肝移植手术多采用不转流的原位肝移植,术中 无肝期会造成不同程度的胃肠道瘀血,加上外科手术、创伤和休克等所产生的血 流动力学改变,可导致肠道的低灌注状态,造成肠黏膜损伤,影响胃肠道功能。肝移植术后的营养方式有肠外营养和肠内营养。在移植术后早期,由于肝功能不 全及免疫抑制剂的使用,全肠外营养往往容易引起导管感染、代谢紊乱、肝功能 损害等严重并发症,不利于术后移植肝功能的恢复。所以,应根据胃肠功能情况 尽早地使用肠内营养。有文献报道,胃功能于术后1~2d即可恢复正常,结肠功 能于术后4~5d恢复正常,而小肠蠕动、消化、吸收功能在腹部手术后几小时即 可恢复正常。术后肠道进食越早,合成代谢恢复越快。一般认为,肝移植术后进 食时间同一般腹部外科手术191,故通常在肛门排气、胃肠道功能恢复后才给予。

鱼晓波等认为,EN的开始时机一般在术后12~24h。江艺等181的做法是移植术 后12h即给予肠外营养,于术后36h开始给予肠内营养,并根据病人的耐受程度逐 步増加,基本于术后5d左右完全过渡至肠内营养。

2肠内营养的途径及方式 十二指肠管、鼻空肠管、螺旋型鼻肠管、空肠造瘘管、胃空肠造瘘管等。

长期留置胃管容易发生各种并发症,如幽门梗阻、胃黏膜慢性炎症、糜烂、溃疡 和出血等。螺旋形鼻肠管的优点是管道柔软易弯曲,对鼻腔、咽喉刺激小,长时 间放置患者耐受性良好。但是长期经鼻放置管道均可导致病人不适,有可能出现 营养液返流并吸入气管的风险。江艺采用胃空肠造瘘管,做法是胃壁切一小孔, 放入直径3mm的细软管,经幽门、十二指肠进入空肠,胃壁切开处双荷包缝合并 在胃壁隧道固定造瘘管。对于肝移植病人营养状态差需长期营养支持,且经过腹 部重大手术创伤后早期常存在胃排空障碍者,一般不采用经鼻放置管道,而是于 术中放置造瘘管。胃空肠造瘘管有以下优点:(1)可较长时间放置,避免鼻胃空 肠管带来的呼吸道、肺部感染并发症;
(2)经胃壁的导管易缝合固定,不易引起 漏及胃腔狭窄;
(3)胃壁位置较高,不易浸泡于肝移植术后常出现的大量腹水中, 而空肠上段造瘘管易浸泡于腹水之中,有诱发肠瘘、腹腔感染之嫌;
(4)返流少, 同时经口摄食,患者心理负担小。

2.2肠内营养方式肠内营养输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连 续性经输液泵泵入三种方式。临床实践表明,连续性经输液泵输注时,营养素吸 收较间歇性输注效果明显,胃肠道不良反应少。使用前先用生理盐水或葡萄糖冲 管,如无明显反应,再采用输液泵或微量泵输注营养液,同时用电热加温器或热 水袋在输液管距口腔近端侧加温,也可用暖水瓶装满热水,让输液管通过暖水瓶 加热,使营养液温度保持在37~40。营养液开启后马上使用,每瓶营养液(500ml) 悬挂输注时间不超过8h,如暂不输注,需置于冰箱内(2~10°C)保存,并于24h内 使用完。3护理 3.1心理护理多数患者对留置肠内营养管有一定的畏惧和困惑。置管前应 对患者进行健康宣教,详细向患者说明肠内营养的可行性和必要性,置管方法、 灌注营养液的方法及可能出现的并发症,提高患者对肠内营养的认识,使患者消 除顾虑,积极配合。置管后主动关心患者,给予鼓励,避免因置管不适而自行拔 管。加强生活护理,做好心理疏导,増强治疗信心,顺利完成肠内营养。

3.2营养管护理妥善固定,防止营养管扭曲、滑红色记号笔做好标记,每 班记录并交接营养管的刻度,以观察管道是否脱出或移位。喂养管给药时,应在 用药前后冲洗管道,药物应充分碾碎溶解以防药液堵塞管道或营养液与药物相互 作用形成凝块堵塞管道。每日输注完毕后用20ml温生理盐水冲洗管道。持续输注 时,每隔4h用50ml注射器冲洗一次管道。使用过程中如因各种原因暂停输注,需 用生理盐水冲洗导管,防止营养液长时间存留于导管内变质、凝固而堵塞管道。

输注过程中,输注泵报警时,首先将营养管与泵分离,冲洗营养管,保持其通畅, 再查找原因。

3.3并发症的护理 3.3.1胃肠道并发症腹泻、恶心、呕吐、腹痛是肠内营养最常见的并发症。

原因与营养液的浓度过高、温度过低、注入速度过快、营养液配制污染等有关。

针对上述原因,护士应30~60min巡视一次,注意营养液温度、滴速,配置保存 营养液注意无菌操作,避免污染营养液。密切观察患者有无腹胀、肠鸣音变化及 大便性质。病人如出现腹胀、腹泻等不适症状应减慢输注速度或暂停输注,严重 者可遵医嘱给予培菲康、双歧四联活菌片、胃肠动力药如普瑞博思等经营养管注 入。

3.3.2误吸误吸是肠内营养最严重的并发症。原因在于胃排空不良、营养液 返流所致。可采取坐位、半坐位或床头抬高30°的仰卧位以防返流,输注结束后 应维持此体位30min115。如发生误吸,应立即停止输注,取右侧卧位,头部放低, 鼓励患者咳嗽,吸出气道内吸入物并抽吸胃内容物,防止进一步返流,同时静脉 输入抗生素,防治肺部感染。

3.3.3消化道出血如胃液呈咖啡色或大便为黑色,通知医生,严密观察心率、 血压。出血不多(胃液、大便潜血阳性)时,可在应用抑酸、保护胃黏膜、止血 药物的同时继续鼻词,给予米汤,鼻饲温度可较低。如出血量较大,应立即禁食,静脉应用止血药和抑酸药,积极补充血容量,每2~3h鼻饲冰盐水50ml加去甲肾 上腺素2~4mg密切注意病情变化。

3.3.4机械性梗阻如果出现管道堵塞、扭曲、脱位,需重新调整导管位置和 患者体位。管道堵塞时,可用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗,无效时改用生 理盐水20ml加糜蛋白酶1支冲洗,动作轻柔。如以上措施均未成功,必要时可重 新置管|201。若空肠造瘘管堵塞应用注射器试向外负压抽吸内物,不能用导丝插 入导管内疏通,以免导致喂养管破裂。

3.3.5代谢性并发症肠内营养时,可出现血糖紊乱。高血糖不仅容易造成机 体细菌繁殖,而且糖代谢障碍可导致机体能量供应不足、抵抗力下降、胃肠道功 能紊乱以及肠源性感染,是多系统器官功能衰竭的主要诱因。而肝移植术后存在 胰岛素抵抗,加上术后使用生长激素、大量皮质激素和抗排斥药物,进一步干扰 了糖代谢,使血糖不容易控制,必须在严密监测血糖的情况下补充胰岛素,调整 血糖浓度。EN开始时、速度或量改变时,每2~4h监测手指血糖和尿糖1次,待 糖代谢稳定后,可每4~6h监测1次血糖,可根据血糖的变化随时调节胰岛素的用 量和速度。

综上所述,肝移植术后早期肠内营养可有效改善患者的营养状况,促进移 植肝功能恢复,缩短术后住院天数,减少感染发生率,降低费用。随着对肝移植 术后早期EN的应用与研究日趋广泛,相应的护理技能也得到了提高。但目前仍 有很多问题需要进一步研究,如EN开始的确切时间、肠内营养途径的选择、怎 样有效预防及治疗并发症等均有待探讨。通过这些研究,EN的护理才能得到迅 速、深入的发展,以适应肝移植病人治疗的需要,提高专科护理的质量。

作者:刘梅,石春凤(第二军医大学东方肝胆外科医院胆道二科,上海 200438)

推荐内容

钻爱网 www.zuanai.cn

Copyright © 2002-2018 . 钻爱网 版权所有 湘ICP备12008529号-1

Top