教学方法 [PBL教学法对继续医学教育的应用]

PBL教学法对继续医学教育的应用

【关键词】以问题为基础的教学法；
继续医学教育；
网 络教学 以问题为基础的教学法（Problem-BasedLearning，PBL） 大约开始于50年前医学生的基础教学，被认为是本科医学教 育一个成功的创新的学习方法，具体定义为“一门教学或课 程，以学生为中心，教师为辅，围绕一系列问题，学生们主 动进行研究，结合理论与实践，运用知识和技能制定可行的 解决方案”。PBL被认为对未来医学生的临床实践能力有较 大的提高作用。其作为一种以学习者为中心，互动的教育方 法已经促使国外许多国家在住院医师及专科医师的继续医 学教育（ContinuingMedicalEducation，CME）中采用这种 方法。国内近年来陆续有PBL应用于临床医师继续教育方面 的报道，但对其有效性的研究缺乏随机性和双盲性[1-3]， 本文针对这一部分内容，参考国外文献作一综述。1PBL在CME中的应用回顾 本文参考了国外12项随机对照研究，住院医师参与4项 研究[4-7]，专科医师和住院医师共同参与1项研究[8]，7项 为专科医师参与研究[9-15]。其中6项采用网络PBL教学法[5， 11-15]，6项采用传统PBL教学法[4，6-10]。1.1传统PBL教 学法在CME中的应用研究传统PBL教学法指的是现场授课，以 学生为中心，教师为辅，围绕一系列问题，引导学生进行授 课的方法。本文供参考国外6篇随机对照研究。CarreroE等 [4]对54名第一年麻醉住院医师进行前瞻性随机对照研究， 29名分到单纯理论授课组，25名分到PBL教学组。通过4个不 同的临床病例从6个方面对住院医师教学前、教学后进行评 估，具体包括（1）识别与麻醉剂相关的临床数据；
（2）分 析与麻醉剂相关临床数据；
（3）ASA分级；
（4）Mallampati 分级；
（5）麻醉方式的选择；
（6）解释分析麻醉方式选择 的原因。单纯理论授课组第一部分的得分高于PBL组（P＝ 0.005），第三部分得分的情况PBL组增高（P＝0.044），其 他4部分两组差异无统计学意义。但从总分上看两组在知识 的获取方面差异无统计学意义（P＞0.05）。美国的一项培 训内容为“临床检查的准确应用”的随机对照研究[6]，采 用的PBL教学法具体为：住院医师围绕问题先进行30分钟的 讨论研究，然后在导师的指导下总结整合所学的内容，对照 组采用传统60分钟的单纯授课。由第三方统计住院医师授课 前后的成绩，授课后及1个月后住院医师对授课法的态度，结果显示，两种授课法在知识的获取方面差异无统计学意义。

但调查问卷显示：住院医师认为，个人的价值、授课的价值 以及学习目标是否得以实现等方面在PBL组明显增高（P＜ 0.05）。荷兰的一项关于“心理健康问题的管理”的随机对 照研究[7]，118名住院医师随机分为理论授课组及PBL组， 对授课前、后及14个月后进行随访，内容包括心理健康问题 答卷成绩、实践中绩效指标的成绩及参与者对授课的满意度， 由第三方机构统计。结果显示：在两组中，问题答卷成绩同 样增加，14个月后同样下降。从实践中绩效指标的成绩上看 PBL组略高于传统授课组。但从课程满意度看PBL组成员对授 课并不满意。澳大利亚一项研究[8]，由住院医师和专科医 师共同参与，在6所公立医院，针对“年龄小于40岁的功能 性子宫出血患者合理应用宫腔镜下扩张和刮宫术”这部分内 容，采用妇科专家带领专科医师及住院医师的PBL授课法和 传统单纯阅读指南方法比较（PBL组3组，对照组3组），使 用调查问卷和实践调查两方面进行评估。这项研究表明，从 问卷上看，PBL组在适应证的选择方面较对照组更为准确；

但从临床实践上看，1998年7～12月与1999年同期（已予以 PBL授课法后）宫腔镜下扩张和刮宫术操作率无明显差异。

加拿大[9]一项内容为“哮喘的治疗”培训，52名专科医师 随机分为PBL组（23名）和单纯授课组（29名），PBL组以学 生为中心，进行1小时的小组讨论和研究，对照组为单纯1小 时授课，由第三方对讲课前后、3个月后对哮喘方面的知识及参与者对授课的满意度进行调查。结果显示对于哮喘治疗 知识的摄取两组是相似的，3个月后成绩的下降亦无显著性 差异。但从参与者满意度来看，PBL组更高（4.36vs.3.93， P＝0.04）。英国另一项关于“批判性评价技能”的学习中， 145名全科医生随机分为两组，PBL组成绩略高于对照组，但 无显著性差异。同时PBL组每人要多耗费250镑。故文章提出 应用PBL教学时要考虑到小组教学研究的成本、经济付出等 因素[10]。1.2网络PBL教学法在CME中的应用研究最初定义 的PBL形式，目前已发生了些许变化，进化为利用现代技术 以适应不断增长的远程教育的需求，如网络PBL授课。目前 国外已有多项关于这方面的研究报道。2009年Cook等[5]的 研究显示，130名住院医师分为网络PBL及单纯理论授课两组， 两组授课前后成绩均明显增高（P＜0.001），两组从成绩上 比较差异无统计学意义（P＝0.76），两组授课时间基本相 同（P＝0.22）。但从参与者的满意度来看，住院医师更偏 重于网络PBL教学。Hugenholtz等[11]针对心理健康教育的 教学，74名专科医师随机分为两组（网络PBL组与讲座组）， 两组在授课前后知识均明显增加（P＜0.05），网络PBL教学 成绩与讲座比较无显著性差异，但学生亦更喜欢网络PBL教 学。美国亦有两项研究，主要关于“医生处理家庭和伴侣暴 力”的培训，采用网络PBL教学法，两组比较专科医师自我 报告的自信心、处理暴力能力方面均增高（P＜0.05）[12-13]。

HarrisSB等[14]针对专科医师“糖尿病知识”的培训，采用网络PBL教学，与对照组（单纯讲座）相比，同期并没有改 善患者的整体血糖水平，但提高了糖尿病患者治疗计划的完 整性（43.5%vs.23.6%，P＜0.05），并增加了胰岛素治疗的 人数（21.2%vs.12.0%，P＜0.05）。另一项研究以网络在线 PBL形式针对“糖尿病的预防和家庭保健”进行学习，58名 专科医生随机分为网络PBL组与对照组，以图表形式和标准 化病人形式评价PBL的效果。与对照组比较，在标准化病人 方面，PBL组与对照组在实践中没有显著性差异；
但以图表 形式比较，PBL组表现出对糖尿病知识和对患者护理水平的 增高[15]。

2PBL教学法对继续医学教育的影响 PBL教学起源于50多年前，在本科教学中起到重要的作 用，在改善学生自我学习能力方面有重要的价值，但在CME 中的应用仍值得探讨。

2.1传统PBL教学法在CME中的优势和局限性 从目前资料上可以看出，部分医生对于传统PBL持满意 态度[6，9]。尤其是在大组内设置小组，结合组间互动的方 法可能是一个很好的教学模式，可以最大限度地提高教师及 医生的学习效率[6]。但仍有部分医生对于传统PBL授课持否 定态度[7]，从对参与者学习成绩的提高方面，研究显示与 对照组比较无显著性差异[4，6，9-10]，从现有资料来看PBL 对临床实践亦并未达到真正预想的效果[8]，有时可能还要 考虑到小班授课经济花费增高的问题[10]。2.2未来PBL授课形式的发展变化 最初定义的PBL形式，目前已发生了些许变化，网络PBL 授课已经得到大规模普及。国外有许多专家从事此项教学研 究，这可能是利用现有信息的最佳策略，亦可能将是未来临 床教学的重要选择。从目前资料来看，多数参与者对此持肯 定态度[5，11-15]，一定程度上提高了教学效果。然而目前 仍有一些障碍需要解决，包括维护更新模块及建设PBL模块 知识产权所需要的财务费用等等。PBL的诞生是医学教育改 革的一个重大进步，极大地推动了医学科研和临床实践的发 展。但难以成为解决医学教育所有问题的万能钥匙，同样， 它有其适用的范围和存在的不足，尤其是面对住院医师和专 科医师的CME教学。目前国外比较热门实行的网络PBL教学法 是否适合我国的继续医学教育？如何结合国外先进教学经 验，建立适合我国的CME教学方法，将成为我们急需要解决 的课题。