【浅谈儿科学临床实习面临的负面因素及改进措施】

浅谈儿科学临床实习面临的负面因素及改进措施

1影响儿科实习的负面因素 1.1医学生自身因素 1.1.1思想上不够重视 除了少数在实习前就打算毕业后将从事儿科工 作的实习生外.大部分学生对儿科实习的重视程度远远不如内外科。不少实习生 误认为儿科实习时将要学习的内容在成人内科基本都能学到，导致他们对儿科学 的兴趣不浓。此外，部分实习生接触临床后渐渐体会到医务工作者的艰辛.动摇 了对医生职业的信心，甚至只想混到毕业证.后从事其他行业。

1.1.2毕业前找工作、考研的影响 求职应聘与实习存在时间冲突，每 年各种形式的求职双选会都是在毕业前半年即开始陆续召开。大部分实习生认为 实习的好坏与能否找到满意单位没有多大关系，因此不愿花心思在实习上，更乐 意花费大童时间奔波于各个地方去托关系、找工作。有的实习生一旦与用人单位 签订就业意向后，对实习更是消极对待，或者只重视即将从事专业的实习，对其 他专科（如儿科)的实习消极应付.严重影响实习质量。此外.那些不愿到基层医院 而又没把握找到满意岗位的学生.将报考研究生作为主要目标。而考研需要投入 很多的时间精力复习备考，儿科实习更是容易被医学生牺牲，只是被动地跟随老 师查房.缺乏主动思考.也不积极动手操作。

1.2教师及管理因素 1.2.1教师因素 在现今医疗体制下，多数医院需要自负盈亏，临床带 教并不能给医院带来直接的经济效益，必然导致相关科室和部分带教老师教学意 识淡漠。有的医院只重视临床绩效.不重视教学.没有给带教老师相应的补偿，带 教老师积极性不高。另一方面，随着经济水平的提高和交通的日益便捷，越来越 多的患者涌入三甲医院和教学医院寻求更高质童的医疗服务，导致教学医院的临 床工作异常繁忙.尤其是儿科的工作已严重超负荷。临床医师仅能专注于临床诊 疗工作，没有时间和精力来关心教学工作。临床医师对带教的消极应付，不但对实习质量有直接的负面影响，而且还会使实习生感觉被忽视，这又进一步打击学 生的实习热情。

1.2.2管理缺陷 实习生的管理一般由学校负责，医院科教科协助.有关 实习生的信息主要来自于带教老师的反馈。带教老师因忙于繁琐的医疗工作，对 实习生的迟到、早退甚至脱岗一两天等“小事”睁一只眼闭一只眼.只要不影响其 临床工作，一般不会向上面汇报。很多带教老师都不清楚自己在管理实习生方面 所应承担的具体职责.认为自己不是主要的管理者，实习生的管理存在缺陷。

1.3医疗环境的不利影响 当前，老百姓看病贵看病难的问题没有得到解决.社会医疗资源分配 不平衡，个别医院和医生收红包吃回扣.加上部分媒体不负责任的报道，使得医 患关系处于比较紧张的状态。患者对医护人员不信任，更加不信任实习生，致使 教学任务难以完成。不少患者家长坦言，来大医院就是为了寻求更高水平的医疗 质量和服务，并不是为配合国家培养后备医生来的。他们常常以“无教学义务” 为由拒绝实习生的诊治，甚至连基本的问诊查体都不愿配合，更不要说一些有风 险的操作。现代的医疗法规又强凋对病人隐私权和知情权的保护，患者可以选择 医生，当然可以拒绝实习生的问诊查体，更有权利拒绝实习生的其他诊疗操作。

此外，按照《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相关规定，实习生在医疗 活动中出现的差错由带教老师承担，这难免会导致带教老师不敢放手让实习生操 作，使实习生的动手操作能力难以得到锻炼。

1.4儿科疾病的特殊性 现在的孩子多为独生子女.受到百般爱护，一般一个小孩生病，4—5 个家长护送进医院，显然不愿意接受实习生的诊疗操作。我科就曾发生患儿家长 因护士(不是实习护士)打头皮针未一次成功，而殴打护士的不良事件。另外，儿 科患者配合度差、易哭闹.体位很难固定，使很多操作难度加大;再加上来自患儿 家长的压力，带教老师不敢放手让实习生操作。这些都使儿科临床教学具有了更 大的特殊性和难度。

2提高儿科实习质量的措施 2.1加强儿科学重要性的教育 2.1.1学校层面 作为儿科学理论课的教师，第一堂课介绍绪论时就应强调儿科学的重要性。指出儿童医疗保健工作大有可为，希望学生们努力学习儿科学， 将来积极投身儿科工作，为提高下一代的健康水平作出应有的贡献。此外，必须 强调儿科学是门独立完整的学科.整个儿童阶段是处于不断生长发育的动态过程 中，其生理病理特点与成人不同，绝非成人的缩影。

21.2医院层面 南京医科大学及温州医学院等每年共有120名左右实 习生在我院儿科实习，每人实习6周，我院儿科主任在每批实习生入科时都再次 强调儿科学的重要性。首先.向实习生讲明临床医学各个学科是相互交叉的，不 管以后从事哪个学科,都需要具备必要的儿科学知识;其次，儿科学也是毕业后住 院医生规范化培训的重要内容，如不掌握儿科学，将来怎么顺利成为一名合格的 专科医生呢？ 2.2改进实习教学方法 2.2.1借鉴以问题为中心的教学模式 以问题为中心的教学法 （Problem-Based-Learning，PBL）是教师针对案例提出启发性的问题，引导学生 的思维，给他们独立分析问题、解决问题的机会，再由教师点评总结。尽管全盘 采用PBL模式尚不符合我国医学教学实际，但其“减少灌输、重视启发引导”的理 念仍值得借鉴。2011年开始，我院儿科在带教过程中也借鉴了PBL的教学理念， 针对不同患儿的临床表现教师引导学生发现问题、提出假设.制定行动计划、分 析检查结果，进行鉴别诊断，而且每一步都要求学生说明理由。对于每个新收治 的患儿，从最基本的病史采集、体格检查、辅助检查结果的分析判读、初步的临 床诊断.都尽量让实习生先独自完成再与上级医生交流自己的想法。主治医生在 查房的时候.注意多询问实习生的意见.有意识引导他们的思维方向，培养实习生 的临床思维能力。此外，我们还定期组织一些儿科常见病的病案讨论，鼓励学生 提问，通过讨论提高实习生的临床思维能力。每批实习结束时,都进行实习出科 考，题型主要以临床病例分析题为主。我们比较了借鉴PBL前后各30位实习生的 出科考平均成绩，发现借鉴PBL后的出科考成绩显著提髙（81.4±7.1分vs73.3±10.0 上，p＜0.05)。尽管是不同批次实习生的对比，也提示PBL有助于提高实习生解 决临床实际问题的能力。

2.2.2应用仿真模型教具和多媒体教学资源 鉴于当前紧张的医患关系， 实习生可能得不到太多的动手操作机会，而且儿科病人有其特殊性,更不愿接受 实习生的操作。针对这个问题，建议医院购买高仿真教学模型，建立临床技能模 拟培训中心，让实习生在先进的仿真模型上得到实际操作的机会（如腰穿、胸穿〉， 培养学生各种规范化操作技能，以弥补目前实习生儿科操作的不足。1.3加强管理 针对学校与医院对实习生管理存在脱节的现象,要优化实习考核评价 体系。实习生出科的时候，应由每个带教老师按照童化表对自己带教的学生进行 评分。制定合理的签础分值，对勤奋学习、表现突出、积极参与讨论、实践技能 突出及受到患儿家长表扬等均予以加分;而对经常迟到早退、旷工缺席、上班时 间不认真工作等予以扣分。最后将学生所得分数上交学校.以适当比例计入儿科 学最终成绩。医院层面也应强化教学意识，加强对带教医师的在职培训.建设一 支兼有教师资格和医学专业技术职称的双向型教师队伍，在晋升、收入等方而出 台一些向带教老师倾斜的政策。

2.4积极寻求政策支持 尽管改变政策法规远远超出了医学院校力所能及的范围，实际操作起 来困难重重，但医学教育工作者也应积极呼吁。例如.可尝试加大实习表现在毕 业综合成绩中的权重，对优秀的实习生，学校可以在政策许可的范围内优先向用 人单位推荐，或在留校及研究生录取方面给予适当的照顾，甚至推荐保送研究生。

这样可以在一定程度上减小实习生考研及就业压力，将更多的精力用在临床实习 上。还应引导学生正确认识当前社会对医学人才需求的趋势，适时调整学生的择 业目标和就业心态，帮助学生树立正确的成才观、择业观。此外.针对《执业医 师法》对临床实习教学的限制，应由著名医学教育人士牵头，呼吁有关部门尽快 立法，明确规定医学生的医疗范围以及准入标准。对实习生的部分医疗行为应视 为合法，在保证病人安全的前提下，保证临床实践教学的顺利进行。

作者：虞燕萍，黄先玫(杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）