【把握标本与扶正祛邪的主次——小儿肾病的中医】 扶正祛邪

把握标本与扶正祛邪的主次——小儿肾病的中医

一、辨标本主次，阴阳消长 1、辨别标本主次：临床常分为四个基本证、五个标证，对指导肾病 治疗有极大实用价值。（1)本证:肺肾气虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚，气阴两虚。（2) 标证：兼外感，水湿，湿热，瘀血，湿池。在肾病不同阶段，标本虚实主次不一， 或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。在水肿期，多本虚标实兼挟，在水肿消 退后，以本虚为主。

2、辨别阴阳消长：肾病虽多属阴水范畴，但常涉及阴水与阳水之间 的转化。初期、水肿期多以气虚、阳虚为主，病久不愈或反复发作或长期用激素， 可阳损及阴，导致阴虚或气阴两虚之证。在阴水病程中，常因感受外邪而邪实， 又可出现阳水症候。

二、把握“扶正祛邪”之原则：
扶正（益肺健脾补肾）是治本的方法；
祛邪（宣肺利水、清热化湿降 浊、活血化瘀）为治标的方法。在肾病的急性期治疗应兼用健脾，通阳之扶正法。

恢复期治疗多用健脾补肾之法，但若有正虚邪恋之征，也要兼用祛邪之法。应注 意掌握祛邪而不伤正、补益而不助邪的原则。

三、重视调整阴阳、序贯辨治之方法 1、调整阴阳失衡。在本病早期水肿明显阶段以益气温阳为主，兼以 养阴；
中期，尤其是用激素之后，则重在滋养肾阴兼以扶阳；
恢复期则又以益气 温阳兼以养阴，使阴平阳秘，脏腑功能得以相对平衡。常用的益气温阳药有：黄 芪、刺五加、肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿等；
养阴之药有：生地、太子参、山茱萸、 五味子、知母等。

2、序贯辨治的四步法：根据肾病使用激素的不同阶段所表现的中医症候规律，循序采用温阳 利水、滋阴清热、温肾助阳、益气固肾的四步治法。因激素的不同剂量、疗程， 多表现不同的症候，并常有一定规律，根据其症候规律，采用不同的治则：
(1)在未用或用激素早期（2周内）---患儿蛋白尿及水肿较明显，激素 的副作用尚未显现，临床多表现为脾肾阳虚或脾虚湿困的症候，故多采用健脾益 肾，温阳利水法(以温阳）为主的治法。

(2)用足量激素2周以后或长期用激素阶段…因激素的副作用逐渐明 显，患儿多由阳虚渐转变为阴虚的症候，而表现为气阴两虚或肝肾阴虚证候，故 此阶段多用气阴双补法或滋阴清热，尤其要重在滋阴清热。

(3)激素巩固治疗期C减药阶段）----激素的副作用逐渐减少，患儿多 由气阴两虚或肝肾阴虚证候渐转变为气虚、阳虚的症候，此阶段多用益气固肾为 主，兼于气阴双补。

(4)激素维持治疗期…-激素的副作用逐渐消失，患儿又表现出肺肾气 虚或阳虚证候，此阶段多采用益气固肾或温肾助阳的治法。

四、关于中成药雷公藤多甙在小儿肾病的应用及研究：
中成药雷公藤多甙（TW)传统剂量是lmg/kg,近年，黎磊石院提出了倍 量（2mg/kg)的用法，倍量比传统剂量的优点在于：起效快、蛋白转阴率高。倍 量的用法对小儿疗效虽也很好，但副作用较大，（肝酶T白细胞丨比例增加）。

基于我们20余年应用TW的经验，2003年率先提出适宜小儿应用的1.5mg/kg的新 剂量，该剂量起效快、疗效好，副作用并未增加。（肾脏病与透析肾移植杂志， 2003，12C03)：P253-254)。此剂量己通过“十一五”国家科技支撑计划及专病协作 组在国内推广。近期我们将在国家十二五支撑计划重大课题小儿紫癜肾的研宄中 验证TW在不同病情层次的阶梯剂量治疗方法，以期达到疗效快、蛋白转阴率高、 副作用较小、便于在儿科推广的的雷公藤多甙使用方案。

随着GTW在临床的广泛应用，其抗生育作用受到社会的广泛关注。

临床及患儿家属最关注的是生育能力是否受影响，我们在临床上对服用GTWC时 间3个月，停药时间6个月，服用剂量S2mg/kg/cl)的患儿97例（男36例，女61例） 进行了319年的随访，结果显示患儿成年后生育能力未受明显影响。为进一步证 实临床随访结果，结合临床最关注生育能力这一焦点，我们在前期完成GTW对生殖病理影响实验研宄的基础上，进行了高剂量GTW对幼年大鼠发育为成年大 鼠后生殖能力影响的研宄。

本研宄模拟儿科临床用药，采用34周龄幼年大鼠为研宄对象（大鼠的 性成熟期在9周左右，4周龄大鼠正处于生殖发育时期)，观察此期服用GTW对生 殖的影响情况。一些相关的临床和实验]研宄从临床和组织形态等方面发现GTW 所致性腺损伤具有可逆性。因此本研宄重点放在停药12周内的生育能力情况，在 雌雄合笼2周后即将雌雄分开，以免生育能力恢复影响结果分析，分笼2周后再次 合笼2周，观察雌鼠的受孕情况，共次合笼。观察生育和幼仔情况。结果显示， 雌、雄鼠每次合笼后GTW组受孕率、离乳存活率与空白组比较差异均无统计学 意义。结论临床高剂量GTW对幼年大鼠发育为成年大鼠后生育能力和所生仔鼠 的生长发育无明显影响。

TW治疗小儿肾脏病有确切疗效，但其性腺损伤的副作用仍是影响儿 科临床应用的重要因素。为减轻TW对小儿的性腺损伤，我院用中药补肾、活血 方进行干预治疗。经近20年的临床观察及11年61例随访，性腺损伤总发生率仅 4.9%(男性16.6%)，明显低于国内报道的24.14%(男性36.8%)，显示中医药在减轻 TW导致的男性小儿性腺损伤方面具有可靠疗效。

北京中医药大学东直门医院2010级研究生樊燕萍，导师王俊宏