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心脏瓣膜手术后进重症监护室 [“快通道”麻醉在重症心脏瓣膜置换手术中的作]

来源:安全演讲稿 时间:2019-10-23 07:59:37 点击:

“快通道”麻醉在重症心脏瓣膜置换手术中的作

“快通道”麻醉在重症心脏瓣膜置换手术中的作 【摘要】 目的:总结“快通道”麻醉在重症瓣膜置换术中的处理经验。方 法:本组48例患者采用小剂量芬太尼加异丙酚持续静脉微泵维持“快通道”麻醉。

结果:48例患者开放主动脉后心脏自动复跳32例,经电击除颤后复跳16例。其中 安装起搏器19例。41例治愈出院。7例死亡(5例死于术后并发症,2例死于术中 复苏失败),死亡率为14.58%。结论:
“快通道”麻醉术中循环稳定,术后苏醒 快,在重症心脏瓣膜置换手术中不失为一种有效的麻醉方法。

【关键词】 心脏瓣膜疾病;
麻醉;
外科手术 [abstract] objective: to summarize the experience of fast  track anaesthesia in cardia valve replacement operation. methods: treated 48 patients with fast  track anaesthesia sustained by continuous intravenous administration of small dose fentanyl and propofol by micro pump. results: after aortic unclamped, 32 patients had heart resuscitation, 16 patients had heart resuscitation after electric defibrillation.19 patients had pacemaker, while 41 patients discharged in cure. 7 death cases (14.58%) included 5 postoperative complications and 2 resuscitation failure during surgery. conclusion: patients underwent fast  track anaesthesia surgery have stable circulation, rapid recovery after surgery. it is effective in cardia valve replacement operation. [key words] cardia valve disease;
anaesthesia;
surgery 重症心脏瓣膜病变患者由于术前病程长,心肌受累重,并发症多,尤其是心 肌严重损害引起的血流动力学障碍,继发肺动脉高压及其他重要脏器功能障碍等, 使手术死亡率明显增高,并增加麻醉危险性[1,2]。WWW.133229.coM小剂量 芬太尼加小剂量丙泊酚微泵持续麻醉取得较好的效果。我院自1999年1 月~2006 年12月为48例重症瓣膜病患者施行瓣膜置换术,现将麻醉处理总结如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料 本组48 例患者,男性19例,女性29例,年龄14~68岁。疾病种类风湿性 心脏病二尖瓣病变25例,主动脉瓣病变14例,二尖瓣合并主动脉瓣病变9例。心 功能3~4级12例,心胸比例(c/t)0.7~0.82 ,合并房颤28例,其他心率失常6例, 心室肥厚9例,肺动脉压中高度增高者19例。手术种类:二尖瓣置换25例,主动 脉瓣置换14例,双瓣置换9例。1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注吗啡0.1mg/kg或杜冷丁1 mg/kg, 东莨菪碱0.007 mg/kg,入室后行桡动脉穿刺,颈内静脉穿刺,连续监测(惠普24监护仪)map, cvp,petco2,ecg、spo2。采用芬太尼3~4 μg/kg,咪唑安定(力月西)0.05~0.1 mg/kg,利多卡因0.5~1 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg 静脉推注缓慢诱导,气管内 喷射利多卡因后气管插管,麻醉机控制呼吸,麻醉维持用芬太尼5~8 μg/kg+维库 溴铵0.2 mg/kg+异丙酚(静安)300 mg加生理盐水至50 ml,必要时加咪唑安定10~ 20 ml/h静脉微泵维持。麻醉中根据手术操作切皮、锯胸骨、转流时适当加深麻醉, 转机中静脉微泵维持麻醉,体外循环采用浅中低温,维持平均动脉压50~80 mmhg,中度血液稀释(hct 25%~30%),立止血,甲强龙血液保护。灌注冷血 高钾停跳液,术野放置冰屑保护心肌。转机时间110~282 min,阻断主动脉时间 68~150 min。术中使用肝素3 mg/kg, 鱼精蛋白中和肝素=1.2~1.5∶1。心脏复 苏后常规微泵注射多巴胺,必要时联合使用硝普钠0.5~8 μg/min降低后负荷,改 善心肌泵血功能,微泵注射异丙肾上腺素,加快心率,血管扩张,增强左心肌收 缩力,纠正左心衰竭引起低心排综合征。酌情加用利尿药,必要时微泵注射肾上 腺素,放置心内起搏导线。

2 结果 48例患者麻醉诱导期心率比诱导前轻度下降,而血压有轻度降低。开放主 动脉后心脏自动复跳32例,经电击除颤后复跳16例,其中安装起搏器19 例,41 例治愈出院,7例死亡( 2例死于术中复苏失败,5例死于术后并发症),死亡率 为14.58%。

3 讨论 合理选择麻醉药种类并掌握好合理的用药量及用药速度是维持血压,心率 稳定的关键[3,4]。芬太尼对瓣膜患者循环影响轻微,合理掌握其剂量、速度 和配伍,对重症瓣膜患者尤为重要。本组采用小剂量芬太尼+小量异丙酚微泵持 续静注(芬太尼总量为7~20 μ/kg),配合小剂量异氟醚吸入,用药少,术中血压、 心率相对平稳,术后复苏快,减少在icu停留的时间,减轻患者经济负担,清醒 后随访无痛苦记忆。二尖瓣重度狭窄伴心衰者,对麻醉诱导耐受性差,易引起循 环、呼吸急剧变化,麻醉诱导速度要求较一般全麻时间延长,必要时用小剂量尼 卡地平及苯肾对症处理血压升高或降低,小剂量芬太尼镇痛作用强,持续时间约 30 min,对心血管系统影响轻,不抑制心肌收缩力,一般不影响血压[5]。由于大剂量芬太尼的使用,术后可能出现延迟性呼吸抑制,苏醒延迟等不良反应。

异丙酚对肺脏缺血/再灌注损伤有已定保护作用[6]。减轻复跳后肺损伤,有助 于术后恢复肺功能。异丙酚具有起效快,作用时间短(5~10 min),苏醒快, 醒后无宿醉,镇静等作用[7]。芬太尼与异丙酚两者合用取长补短,静脉微泵持 续使用,血药浓度平稳,麻醉中心率、血压平稳,停药后苏醒快,减少术后呼吸 机的辅助时间,起到“快通道”的麻醉效果。

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