临床医学中变与不变:临床医学的职中

临床医学中变与不变

1“变是为了不变”是事物发展的终极目标 1.1“教是为了不教”是医学教育的最高追求 合格的医生首先要有扎实的医学基础知识、基本理论和基本技能。因 此，掌握知识是临床医学的第一步，要有“知识就是力量”的理念。然而，由于个 人知识的局限，教师是无法讲授所有的医学知识，教师的知识范围决定了学生的 知识水平，难于青出于蓝而胜于蓝。而且，大学教育就像一个有固定容积的箱子， 五年的大学生活就是不断向这个箱子装入知识，但由于时间的有限性与知识的无 限性，所教授的知识总是有限的，而教授如何猎取和运用知识的能力才是根本。

将科学为中心向系统为中心模式转化，也要将“知识就是力量”的理念进一步发展 成为“知识的运用才是力量”，这是一个知识层次提升的过程。学习知识是为了运 用知识，如果知识仅作为收藏就没有力量，从知到用原本就是一个艰难的过程， 而对医生来说又是一个无法回避的过程。因此，医生不应仅掌握某些技术和技巧， 而更应具有符合时代特征的创造理念，开发自身内在潜能、培养岗位整体素质。

例如，刚进入临床的年轻医生，常常习惯将医学知识与临床现象对号入座，却又 常常遭遇挫折，就是因为知识运用能力缺乏，忽视了知识的有效应用取决于对患 者个体化的领悟，同一种治疗可以适用于不同的疾病，而同一疾病也可以用不同 的治疗方法。每个疾病都有其特征性症状，而同样症状并不一定是同一种疾病。

著名教育家叶圣啕曾说：凡为教，目的是达到不需要教”，这是现代 医生所应树立的理念，也是临床医学教育的最终追求。这一观点冲破了习惯于强 烈依赖记忆和灌输的传统教学观念，倡导学习方法培养，而非长期被动接受专业 知识，培养独立猎取相关知识的能力也将成为医生终生学习的起点。转化式学习 是最高层次的学习过程[2]，它可引导实现三个重要转化，即从死记硬背式学习转化成批判性思维，具备整合信息形成决策能力;从为获得专业文凭的学习转变 为获取核心胜任能力，培养有效团队合作的能力;从被动地接受现行教育模式转 变为创造性地利用全球资源解决具体问题的能力。转变传统信息传递式教学，向 以知识搜索、分析、筛选和应用为主导的能力过渡，培养在解决具体问题过程中 创造性思维和处理海量信息的能力。因此，掌握猎取知识的能力是教育的最高目 标，将终生教育向终生学习的模式转化，从而适应现代医学迅猛发展的需求。

1.2“治是为了不治”是临床医学的终极理念 科学主导的教育模式下，人们习惯于寻找病因，并直接加以对抗。例 如，外界致病菌在机体抵抗力低下时，可引起感染疾病，治疗的直接作用就是使 用抗菌素杀灭外来细菌，以消除对机体的不良影响，无可非议，这是科学的治疗 方法。然而，任何治疗过程或药物均有其治疗的局限性和不良作用，临床治疗是 以消除疾患为目的，但消除疾患并非只有临床治疗，首先可以通过机体内部防御 系统的自身调节，其次是医疗手段的干预以协助恢复，其目的是辅助机体达到有 效杀灭外来细菌的能力，并以消除病变而不损害其他组织或器官功能为治疗的基 本原则。由于医学的特异性以及干预能力的局限，医生不得不考虑治疗过程的利 弊关系，只注重治疗效果而忽视治疗损伤的行径在临床上是值得深思的问题3。

因此，医生面对疾病，首先是决定用不用治疗，然后才考虑什么是对患者最有利、 最合适的治疗方法;一旦病情控制，就应尽早恢复机体的自然状态。因而，适时 掌控“治与不治”的准确时段，体现了医生的职业素养和技术水平，好的外科医生 知道如何不做手术;而好的内科医生也应该知道如何不进行治疗。

自然状态必定优于人工状态，但没有人工调控也不行，疾病就是机体 内部的动态平衡发生紊乱，不足以维持机体的生命活动，而临床各种治疗手段就 是对机体进行人工干预的过程，其根本目标在于恢复和维持机体的自然平衡状态。

例如，休克时经常会使用升压药维持血压，然而医生一定要知道升压药是不得已 而为之举，决不能认为升压药维持血压正常就万事大吉了;而是要在升压药辅助 下恢复机体的自然状态，随自然功能改善而逐渐减少或停止升压药治疗才是目的。

临床常见的误区在于缺乏临床诊疗中的整体思维能力，注重技术的绝对作用而忽 视治疗的目的。从医学转型的宏观来看，医学不能只限于治疗，而应延伸到促进 和维护健康，面对慢性病对医学的挑战，医学必须从治疗转向预防，从以治疗为 主的体制转向以预防为主的体制，转化医学不仅是基础医学向临床医学的转化， 也包括临床医学向预防医学的转化。因此，“治疗是为了达到不需要治疗”也是医 学发展的终极目标。1.3“管是为了不管”是医学人文的根本目标 医学人文涉及法律、伦理和人性化层面。法律的动因源于医疗的不规 范行径。古代医学崇尚仁心仁术，因为技术较弱而更加重视关怀，无需法律的严 格把关;而现代医学以技术主体化为特征，因而人文逐渐衰退，包括过度医疗、 炫耀性医疗等。为维护患者的利益，针对不良医疗行为的法律规范不断出台，希 望通过严格的法律手段来控制医疗上的非人性化行为。虽然法律与伦理契合的 “精确度”难以掌控，但这并非是给医疗设置障碍和出难题，而是希望促进医疗机 构在难以解决的问题面前，寻找解决问题的方法，提升医学自身的仁学元素，从 而不再需要强制性的“医疗管制”手段来规范医疗行为。管制不是目的，目的是不 需要管制。例如，《刑法》对医疗事故罪处三年以下有期徒刑或者拘役;《执业 医师法》对违反规定者给予警告或责令暂停执业活动，甚至吊销其执业证书等处 罚。然而，法律管制的目的并非是处罚和判刑，而是希望没有医疗事故和无违规 医疗行为。

人性化医疗具有一个极为广阔的空间，涉及多层次、多拐点的有机整 合，不仅需要医务人员和广大患者的共识和努力，而且需要医疗和立法部门的顶 层设计。医疗上的管理规范是修正医学偏差的工具性手段，而不是医疗法律的目 的[5]，其初衷是惩恶扬善，促进和谐。管理的目的不是否定或消灭医学，而是 推助医学提升自身能力，其运行的根本目标是形成医生内在的法律意识，从被动 地遵守法律法规向主动地依法行医转化。医务人员需要提高自身医德修养，并逐 步形成尊重患者权利的职业习惯。“管是为了不管”就是通过法律手段约束，建立 医学的仁学规范，最终实现全社会和谐的医疗环境，使医学进入“免检单位”行列， 从而不再需要外在的法律监督和评判，其最终指向“随心所欲而不逾规”的崇高境 界。法律的终极目标虽然很遥远，但其理念的建立必将有利于法律、伦理和医学 的有机契合与和谐发展。

2‘‘变与不变”的辩证关系是思维整合的基础 2.1“以不变应万变”的实质就是随时要变 以不变应万变是一种高层次的境界，不变的是原则，万变的是现象， 我们要用不变的原则，来应对万变的现象。事物内部是有所变，有所不变，变与 不变是同时存在的，当看到变的时候，就要掌握后面那个不变的规则，就是自然 规律。人类生命体处于动态平衡状态，疾病也处于运动变化或进化中，机体之所 以能稳定不变，是因为机体内部随时都在变化，这种变化就是维持稳定的自然规律，这个规律是不变的。临床医疗就是要对疾病过程进行阶段性调整，达到机体 内部的稳定不变。例如，血压是循环状态的一种体现，心率是血压变化的敏感先 锋，要维持血压不变，心率就要不断变化;而临床医生要有能力通过心率的改变， 锁定变化的原因，及时给予必要的措施，从而维持血压的不变。因此，以不变应 万变就是随时要变，“病万变，药亦万变”。同样，保持医疗环境的稳定也需要坚 持和谐的原则，不断调整以求平衡。例如，面对当今医患关系紧张的情况，很多 医生消极躲避，小心翼翼，对复杂疾病能不看就不看，尽可能少接触患者。这种 保守不动的态度并不能有效缓解医患关系的紧张，单纯的依法行医也并不能解决 严峻的医患纠纷问题。相反，消极不作为仍然具有法律风险，而积极主动应变才 能加速双方契合，只有直面问题才能有效解决问题，变躲避患者为接触患者，在 和谐的医患关系中实现和谐的医疗服务。现代医生的胜任能力包括要求医生不仅 仅是医疗保健的提供者，也是患者医疗的决策者。

2.2站在不变的立场上去变才是合理的变化 变与不变是关于选择的智慧，站在不变的立场上去变才是合理的思维 方式，临床医疗中如何变化是每位医生都要面对的难题，笔者提出三个原则：第 一是权不离经，就是不离原则，任何临床诊疗都有基本的技术规范，是医疗的守 则，管理中不论方法如何改变，都不能超越这个规矩，要有原则地应变，不能无 原则地乱变。第二是权不损人，即所有的临床决策不可以损害患者的利益，否则 就失去了和谐原则，让患者受到伤害是不公平的，遭受到患者的抗拒也是合理的。

任何人都不能凭借自己手中有权，随意去变，这种心态是患者无法接受的。这一 原则反映在治疗上，就是局部变化调整不损害整体平衡，治疗机体病变不能损害 其他器官功能。第三是权不多用，就是审慎使用各种临时应急的人工调控手段， 临床有诊疗常规也有特殊处置，但特殊不能大于常规，经常变就表示原来的很不 成熟，说明原来的规范有问题，例如，失血性休克以改善微循环为原则，给予输 血、输液等治疗，但要防止容量过大引起的其他器官损害;必要时使用升压药， 但升压药是临时辅助，不能作为常规目的。

推进医学法律与伦理的有机契合更需要有合理变化的思维。以不变的 心态去变，就是掌握事物发展的“度”的范围，促进对立双方在一定条件下的转换 和统—。例如，如何将医疗权在医院、患者与家属之间进行分配，是当今社会焦 点问题之一[6]。医患合作决策治疗是临床医疗的主流模式，即使医生认为自己 具有诊疗优势，也要通过患者的认知而实现决策治疗的一致性。否则，医务人员 未尽到告知义务而造成患者的损害，医疗机构应当承担赔偿责任。例如，患者需要手术治疗，知情告知过程中，除了拟行手术的告知以外，一定要让患者了解非 手术治疗的其他替代治疗方法，并详细解读各种治疗方法的可能性和危险性等， 把替代治疗的选择权交给患者，即在医生的专业指导下，患者权衡利弊做出科学 合理的临床决策。而医生直接就说“你的病必须手术，没有别的好办法”，常常会 导致潜在的法律风险，因此，替代治疗的告知也是当今临床医疗过程中的一种哲 学思维。

2.3“求新求变”是一种手段而不是目的 创新是一种科学精神，同时创新精神又要以遵循客观规律为前提，创 造一定是新的，新的不一定是创造，有意义和价值的创新才是创造[7]。然而， 技术主体化趋势使“求新求变”成为创新精神的中心，认为新的就是好的，旧的就 是坏的，这是个最可怕的观念。很多人过分迷恋新技术，轻视常规技术，过分追 求变化，而忽视根本目的，在技术创新过程中存有诸多误区。很多科研成果是脱 离临床实践的“实验室研究”，不能实现临床转化，甚至有人将不切实际的“创新” 成果强行应用于临床。例如，基因治疗是医学上的创新，但在数百个基因治疗试 验中，至今还没有任何一项能毫无疑义地证明具有临床疗效。尽管人们承认科学 探索的曲折性，但也应当警惕技术创新的负面影响，警惕那些炫耀性的承诺对其 追逐者产生的消极作用，甚至做出有悖于科学和患者最佳利益的错误决策。

最早的《易经》也叫《变经》，因为它是研究变化的道理，但这也常 常会误导人们的思维，认为“一切一切都在变，只有变是不变的”，这种话听起来 很有道理，但却不堪一击。实际上，自然中的80%是不变的，变化的部分仅占20%。

就医学来讲，绝大多数传统的医疗原则是不变的或仅有局部改进而已，完全的改 变只是很小一部分，而且要小心改变。如果绝大多数技术都改变原有的特征岂不 是改变了医疗本身的性质。因此，临床医学要慎防求新求变中的思维误区，严守 医学的道德底线。如何看待医学新发展需要医生们内在的思维沉淀，新技术是传 统技术的发展而非替代，是在新的层面上实现以旧技术为基础的新发展。然而， 不加批判地接受各种新技术，盲从于高新技术的临床应用是一种危险的医疗行为。

例如，微创技术是一种以减少损伤为宗旨的新技术理念，但并非所有手术都适应 微创，更不是所有医生均可以实施微创手术[8]，而需要个体化选择，笔者不否 认医学领域的新成果，但务必提醒人们应以更严格的科学态度谨慎应用新技术。

3结语 “道可道，非常道”提示宇宙有两个道，即“常道”和“非常道”。非常道是现象，瞬息万变;而常道是本体，永远不会变，科学上称为绝对宇宙。人们往 往只相信看到的东西，而忽视看不到的本质，变化后面不变的“常”才是自然规律。

变与不变是事物发展的过程和趋势，通过—系列的变化，最终在新的层面达到新 的平衡，如此循环往复，生生不息。变与不变是事物发展的动力和源泉，变化是 推进事物发展的动力，不变就是寻求事物内部的联系和共性，以求统一，也就是 和谐。变与不变是事物发展的状态与形式，事物是遵循不变的规律而变化和发展 的，变与不变是事物的两种状态，(下转第24页)症患者并非由于癌症侵袭而死， 而是由于心理压力，不愿接受治疗而死，甚至由于绝望而自杀[9]。在这种心理 状态下要求安乐死，能说他是理性的吗理性是一个错综复杂的概念，仅仅基于一 个具有行为能力的成年人的自愿选择这一点，就说他的选择是理性的，这显然已 经为现代医学所证伪。

另外，很多人选择安乐死，是因为难以忍受疾病所带来的疼痛、生命 质量严重下降，然而随着医学的发展，通过姑息治疗(palliativecare)，就能有效地 解除大多数绝症患者的痛楚，打消他们由疼痛而引起的恐惧和绝望。事实上，调 查显示，姑息治疗使俄勒冈州的一些患者改变了他们要求协助自杀的主意[10]。

对使用姑息治疗的医生的调查显示，大多数调查者不支持安乐死和协助自杀。

3权利的限度 当今社会是一个权利话语日益盛行的时代，任何主张和要求都被冠以 “权利”字眼以求获得正当性，这不可避免地带来了权利泛化的结果。当然，绝大 多数主张“权利”的要求都是合理的，但这并不意味着权利及其话语没有限度。首 先，就权利本身来说，不存在绝对的权利，权利有可能被其他的权利主张或其他 更具正当性的理由所压倒，甚至有可能被功利的考虑所压倒，当然后者的门槛极 高且总体上权利是优于功利的[12]。其次，也并不是所有的主张都可以上升为权 利。在笔者看来，“死亡的权利”就是这样，当自主的这一价值遇上了人类生命这 一固有而普遍的价值，在道德层面上，这一权利是否成立就不是那么显而易见了;
在制度层面上，“死亡的权利”是否成立更要受到不同社会的文化传统、价值目标 和社会心理等方面的影响，并不是单纯基于权利的相互独立又不可分割，相互对 立又相互依存[]，始终保持一定的张力，避免从一个极端走向另一个极端。领悟 变与不变之间的辩证关系，有助于提高医疗群体的临床决策能力，适应新医学模 式转型，规范医疗行为，规避医疗风险，促进医患合作式诊疗模式的改革与发展。

症患者并非由于癌症侵袭而死，而是由于心理压力，不愿接受治疗而死，甚至由 于绝望而自杀[9]。在这种心理状态下要求安乐死，能说他是理性的吗理性是一个错综复杂的概念，仅仅基于一个具有行为能力的成年人的自愿选择这一点，就 说他的选择是理性的，这显然已经为现代医学所证伪。

另外，很多人选择安乐死，是因为难以忍受疾病所带来的疼痛、生命 质量严重下降，然而随着医学的发展，通过姑息治疗(palliativecare)，就能有效地 解除大多数绝症患者的痛楚，打消他们由疼痛而引起的恐惧和绝望。事实上，调 查显示，姑息治疗使俄勒冈州的一些患者改变了他们要求协助自杀的主意[10]。

对使用姑息治疗的医生的调查显示，大多数调查者不支持安乐死和协助自杀。

3权利的限度 当今社会是一个权利话语日益盛行的时代，任何主张和要求都被冠以 “权利”字眼以求获得正当性，这不可避免地带来了权利泛化的结果。当然，绝大 多数主张“权利”的要求都是合理的，但这并不意味着权利及其话语没有限度。首 先，就权利本身来说，不存在绝对的权利，权利有可能被其他的权利主张或其他 更具正当性的理由所压倒，甚至有可能被功利的考虑所压倒，当然后者的门槛极 高且总体上权利是优于功利的[12]。其次，也并不是所有的主张都可以上升为权 利。在笔者看来，“死亡的权利”就是这样，当自主的这一价值遇上了人类生命这 一固有而普遍的价值，在道德层面上，这一权利是否成立就不是那么显而易见了;
在制度层面上，“死亡的权利”是否成立更要受到不同社会的文化传统、价值目标 和社会心理等方面的影响，并不是单纯基于权利的角度就能把它变成制度性存在 的。认识到权利的限度，或许才是真正“认真对待权利”的开始。