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关于急性外踝伤筋的早期固定的问题_外踝骨折内固定

来源:承包合同 时间:2019-10-25 08:00:01 点击:

关于急性外踝伤筋的早期固定的问题

关于急性外踝伤筋的早期固定的问题 【摘要】 目的 对于早期固定急性外踝伤筋的探讨,是否可以减少遗 留关节不稳定,预防踝关节炎进行回顾性研究。

方法 2004—2005年2年间,最后实际有效随访共103例,经门急诊确 诊为ⅰ°、ⅱ°急性外踝伤筋病人,在早期采用石膏,或者踝夹具固定,1~2周后 逐步指导踝关节功能锻炼。

结果 拆除固定后随访6个月,按kaikkonen踝关节损伤功能评分来做 治疗前后的比较,并做最终疗效评定:优67例,良23例,可8例,差5例,优良率 87.38%。

结论 急性外踝伤筋早期予以可靠固定,1~2周后在指导下逐步功能 恢复,可以有效地减少遗留踝关节不稳定,预防踝关节骨关节炎的发生。

【关键词】 外踝损伤;急性;早期固定 急性外踝伤筋是极为常见的,多由不平的路面上行走、跳跃,或下楼 梯时踩空等,使足踝突然翻转所致。临床上有明显踝关节内翻扭伤史,伤后外踝 部即觉疼痛,活动功能障碍、关节肿胀、皮肤淤青、步态跛行、伤足不敢用力着 地、活动时疼痛加剧等。其中多系局部软组织挫伤及外侧韧带的损伤,常因没有 明确的骨折,容易被忽略,以致早期治疗不当,韧带修复不良,过度松弛,遗留 踝关节不稳定,继而关节反复损伤引起创伤后踝关节骨关节炎,甚至影响行走功 能。本院自2004年1月—2005年12月间,在ⅰ°、ⅱ°急性外踝伤筋病例中,运用 早期固定加中期后指导下逐步踝关节功能锻炼的方法治疗,有效随访103例,效 果良好。

1 临床资料 1.1 一般资料 103例急性外踝伤筋均经我科门急诊确诊,其中男58例, 女45例;年龄15~62岁,平均32岁。均为初次损伤的单侧外踝急性闭合性伤筋。

伤后就诊时间最短20min,最长不超过6h。

1.2 诊断标准 103例病例均符合如下标准[1]:(1)有明确的踝部外伤史。

(2)扭伤部位疼痛、肿胀、皮下瘀斑,伴跛行。(3)局部压痛,将足做内翻动作时, 外踝前下方痛,踝关节抽屉征阴性。

(4)x线摄片检查无骨折征;正位片上,内踝与距骨之间的间隙6mm;局麻下内翻应力正位片踝关节外侧间隙夹角15°(胫骨关 节面水平线与距骨上缘关节面水平线夹角)。扭伤类型均为内翻型。

1.3 临床分类 依严重程度分为三个等级[2]:ⅰ° 扭伤(韧带扭伤) - 较轻的外力造成,只有少数韧带纤维受伤,受伤时只在局部出现轻微的肿痛或瘀 血,韧带的功能及强度不受影响,踝关节保持相对稳定。ⅱ°扭伤(韧带扭伤) - 关 节受到较强的外力扭转,整条韧带中有较多的纤维受伤,有较明显及持续较久的 肿痛瘀血,受伤时韧带被拉长,其后韧带的功能及强度都会减弱,导致不同程度 的关节不稳。ⅲ°扭伤(韧带扭伤或韧带完全断裂) - 关节受到巨大的外力,造成 至少一条韧带断裂。明显的肿胀瘀血,有不正常的关节松脱或不稳的现象,关节 的功能受到严重影响。即使体格检查结果符合ⅰ°扭伤标准通常也要做x线检查排 除骨折,避免误诊。剔除符合ⅲ°扭伤标准的患者,其中ⅰ°扭伤53例,ⅱ°扭伤 50例。

1.4 治疗方法 1.4.1 早期处理 我们采用踝部“u”型行走石膏中立位略外翻固定,或 者带小腿踝夹具固定。抬高患肢。固定时间ⅰ°扭伤为1周,ⅱ°扭伤为2周。

1.4.2 中期后处理 拆除固定后,指导踝关节功能锻炼:第一阶段逐步 加强踝关节背伸、跖屈活动,腓骨长短肌、腓肠肌、胫前肌等张锻炼,为期2周, 病人不负重;第二阶段加入踝关节内翻、外翻活动,继续加强腓骨长短肌、腓肠 肌、胫前肌等张锻炼,可以室内平地行走,护踝保护,为期2周。

1.5 疗效评价 根据kaikkonen踝关节损伤功能评分予评分总体计算改 善率[3]。改善率=(治疗后得分-治疗前得分)÷(100-治疗前得分)×100%优:治疗后 改善率≥90%;良:治疗后改善率≥70%;可:治疗后改善率≥30%;差:治疗后改善率 30%。

1.6 统计学方法 应用秩和检验方法。根据损伤的临床分类,分别作 同组在不同治疗阶段的比较;最后2组之间的疗效比较。

2 观察及结果 ⅰ°、ⅱ°扭伤患者在功能锻炼后2周,4周,3个月,6个月分别对疼痛 和行走做治疗阶段性评分比较,见表1。表1 两组疗效比较 注:
经统计,*p0.05, 差异有显著性,说明经石膏固定1~2周后,疼痛得到明显改善;**p0.05,差异有显著性,说明拆除石膏,指导功能锻炼2周后,不仅疼痛显著改善,行走等也显 著改善;疼痛指数***p0.05,差异无显著性,而行走指数p0.05,3个月后的随访, 功能继续得到改善,未发生踝关节不稳。****p0.05,差异无显著性,6个月后随 访,两组踝关节功能均得到恢复,未发生踝关节不稳。

所有患者在拆除固定后都随访6个月,期间按kaikkonen踝关节损伤功 能评分分4个阶段,分别对于不同临床分类,设2组(ⅰ°扭伤组、ⅱ°扭伤组),以 疼痛和行走状况做同组中不同阶段的比较:早期固定后,2组病人疼痛都有明显 改善;第一阶段功能锻炼后,2组病人的疼痛和行走都有显著改善;第二阶段功能锻 炼到3个月时,2组病人行走功能有明显改善,未出现踝关节不稳。6个月时随访 与3个月时随访结果比较,疼痛及行走指数无明显改变。最后按kaikkonen踝关节 损伤功能评分各项总评分来评定疗效:优67例,良23例,可8例,差5例,优良率 87.38%。随访的6个月中,没有患者再次发生同部位扭伤。

3 讨论 3.1 踝关节解剖及损伤机制 从踝关节的结构来看,外踝窄而长,比 内踝长1cm。踝关节主要靠距腓韧带连结,关节囊前后松弛,外侧副韧带比较细、 薄而无力。当踝关节快速运动时,如果足部来不及协调位置,易造成内翻、内旋、 跖屈位着地,使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力,故外侧韧带容易损伤。

ozeki[4]通过12例新鲜冰冻标本的研究表明,当踝关节跖屈16.4°时,距腓前韧带 达到最长,张力最大,此时易发生距腓前韧带断裂,而距腓后韧带和跟腓韧带则 分别在踝关节背伸18°、17.8°达到最长,承受张力最大[5]。距腓前韧带损伤,此 损伤占踝关节闭合性软组织损伤的90.8%。而且距腓前韧带的损伤,一般都能引 起关节囊和滑膜的损伤而出现关节损伤处的积血而肿胀。又有学者认为[6],一 般内踝与距骨间隙的宽度6mm,下胫腓联合损伤的可能性将大大减小。踝关节外 侧韧带的跟腓韧带和距腓前韧带的夹角在正常人群中变化较大,从小于80°到大 于130°,踝关节跖屈时不能有效防止踝关节内翻,inman发现这两根韧带间的夹 角存在相当大地变异(从70°到大于140°),他推断可能在距腓前韧带和跟腓韧带之 间弧度相对较大的人群中,容易存在踝关节内翻松弛。他还指出踝关节外侧复合 体包括距腓前韧带,距腓后韧带,跟腓韧带,其中距腓前韧带和距腓后韧带为踝 关节囊韧带,与踝关节关节囊紧密相连,融为一体[7]。笔者认为,外踝的伤筋, 当踝关节跖屈内翻时,由于距腓前韧带比跟腓韧带对踝关节活动的限制作用更大, 首先承受暴力的是踝关节外侧复合体中的距腓前韧带,由于距腓前韧带是关节囊 韧带,在距腓前韧带损伤的同时,也在一定程度上损伤到踝部外侧关节囊,引起踝关节的不稳定,如果处置不及时或者处理不当,必将引起韧带修复困难,从而 影响到关节囊的修复,导致踝关节的不稳定,并容易造成踝关节的反复损伤,使 得损伤后出血、肿胀不能及时消散缓解,因而会加重加快踝关节的退变,引起局 部创伤性骨关节炎。

3.2 体会 急性外踝伤筋,几乎每个人都知道rice,它的治疗原则[休息 (rest)、冰敷(ice)、加压(compression)和抬高患肢(elevation)]。唯独常会忽略两个 p(protection保护性的措施)(prevention预防再度受伤)的重要性。[如果再加上 s(support 功能性支撑,如贴扎之应用),就成为2prices!]急性外踝伤筋后未能及时 固定或早期治疗不恰当,使损伤的韧带得不到休息、修复,无菌性炎症反应长期 存在,最终发生增生粘连,再因踝部疼痛而引起长期的跛行也使小腿诸肌及腰臀 部肌肉造成疲劳性损伤,进一步加重踝关节的病理状态,常给病人留下踝关节失 稳、创伤性骨关节炎等严重并发症,因此应当重视踝关节伤筋的诊断及治疗,尤 其要注意急性伤筋的早期固定。对于踝关节反复扭伤患者,在追问病史时多可发 现患者在首次踝关节受伤后,踝关节肿胀、瘀斑明显。这可能是由于维持关节稳 定的外侧副韧带的撕裂。该类患者在首次受伤后没有得到及时的正规治疗,尤其 是没能在损伤早期有效地实施固定制动,导致外侧副韧带没有愈合,使踝关节稳 定性下降,踝关节更容易扭伤。在以后的多次扭伤中,踝关节可以没有明显的肿 胀或疼痛,但很容易引起继发性的踝关节周围肌肉萎缩、踝关节内撞击、踝关节 滑膜炎和踝关节软骨损伤,并导致踝关节稳定性进一步下降,形成恶性循环,最 终形成踝关节骨性关节炎。有学者[8]在动物实验中发现,组织损伤后,经过48 h 的培养,愈合期韧带细胞较正常韧带细胞增殖速率快,愈合韧带成纤维细胞的表 达物质同肌成纤维细胞标志物相同,而肌成纤维细胞多出现在组织损伤后4~6 天,它的活性可保持到损伤后2~3周。然而自愈后的韧带在组织学、生物化学、 生物力学特性等方面均有所改变,表现为:胶原排列紊乱、胶原交叉结合减少、 胶原纤维变细及减少、胶原成分改变,愈合后韧带的抗拉力减低。由于正常韧带 细胞与愈合期韧带细胞存在于不同的内环境,正常韧带细胞仅维持韧带基质成分 的稳定,而愈合期韧带细胞在损伤后修复重建过程中发挥着重要的作用,其生物 学特性必然存在着差异。有必要采取措施对愈合期韧带细胞的生物学行为进行调 控。踝关节不稳定与韧带、关节囊和软骨的多种病变相关。schafer和hintermann 研究了110例至少2次扭伤的踝关节,并且症状持续至少6个月的慢性踝关节不稳 定病例,发现距腓前韧带完全破裂占64%。笔者认为,常见的内翻型踝关节不稳 定多由前距腓韧带损伤导致外踝不稳定。所以距腓前韧带的修复对于恢复踝关节 的稳定起着非常重要的作用,而韧带的功能又取决于它的修复以及它修复后的韧 度和强度[9]。韧带修复期,纤维母细胞产生的胶原纤维循着应力方向排列,缺乏应力刺激其排列就会缺乏规律,在关节囊部位,这种变化加上原有的胶原纤维 的吸收会造成关节僵硬,对于韧带,会造成韧带中胶原纤维顺应性和张力下降, 制动8个星期后,韧带止点部位的强度减少40%,刚度减少30%;再者缺乏运动和 负重的刺激,关节软骨中的软骨细胞和纤维软骨细胞的营养就会受到影响,产生 的废物也不能被排除,影响其正常的新陈代谢,同样会使软骨受到破坏,这种变 化超过8个星期就不可逆。对于外侧副韧带损伤的治疗方法,美国学者 baumhauer[10]通过统计在1996—2001年medline上踝关节损伤的病例, 80%~ 85%可以采用非手术疗法,仅15%~20%会发生踝关节的外侧不稳,需手术治疗。

在非手术治疗病例中,我们认为,仅仅依靠早期的休息是不够的,在如今日益繁 忙而高速运转的社会中,没有可靠的固定,将有可能对撕裂韧带以及关节囊的修 复带来隐患。因此,急性外踝伤筋主要是外踝距腓前韧带的损伤,同时可以影响 到外踝关节囊的完整性,早期固定可以减少创伤出血,缩小组织炎性反应范围, 给关节囊、韧带的修复提供一个稳定牢固的外环境,关节周围损伤组织的修复, 为关节稳定性提供了可靠的功能锻炼条件。固定后的指导功能锻炼,可以减少组 织粘连,增加组织血液循环,防止小腿肌肉由于固定及病痛引起的疲劳性损伤和 废用性萎缩,恢复踝关节的功能,降低外踝再次损伤的可能性。中医伤科治疗主 张“筋骨并重,动静结合,医患配合”,早期固定有利于止血消肿,中期逐步功能 锻炼有利于舒筋活络,活血散瘀,所以不能因为没有骨折,便掉以轻心,认为“伤 筋”不是“动骨”,忽视了早期的固定,将会丧失早期治疗的机会,使原本单纯的 急性外踝损伤,因为韧带、关节囊修复不好,继而使损伤的踝关节出现不稳定, 容易诱发反复损伤,衍变发展成慢性踝关节损伤,加重踝关节不稳,退变加剧加 速,最终导致创伤性关节炎的发生。虽然在随访半年里,103例病例中没有发生 同部位的再次扭伤,行走功能得到恢复,无明显疼痛,但是我们认为还可以并应 该对他们做长期的跟踪观察,可以在青少年、中青年、老年病例中比较,切实做 好“医患配合,动静结合”,既不能失去早期的固定治疗机会,又不能由于固定时 间太长而引起病人骨与软组织的医源性病变,如骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬 等。加快中青年人群的早日康复,尽早地恢复正常的工作生活。

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